Betydligt mer kunskap behövs om alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro

Debattörerna är kritiska till slutsatser i en systematisk litteraturöversikt av studier om samband mellan alkoholkonsumtion respektive alkoholproblem och sjukfrånvaro. I översikten fann man ett visst vetenskapligt stöd (evidensnivå 3, det vill säga lägsta nivå) för ett positivt samband mellan att alkoholproblem och sjukfrånvaro. Detta ifrågasätter debattörerna inte, däremot att man inte fann ett vetenskapligt stöd för ett samband mellan att konsumera alkohol och sjukfrånvaro (resultaten från de inkluderade studierna gick i olika riktning). Debattörerna hänvisar i sin kritik till studier om samband mellan alkoholkonsumtion och sjuklighet. Merparten av personers alkoholkonsumtion leder dock inte till sjukfrånvaro, och syftet i denna litteraturöversikt var alltså att undersöka om det finns vetenskapligt stöd för samband med just sjukfrånvaro.
Vi har alla en tendens att hitta och minnas studier som stämmer överens med våra egna uppfattningar. Detta är en anledning till att metoder för systematiska litteraturöversikter har utvecklats. I Sverige arbetar bland annat Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, som har högt internationellt renommé, med detta. I den aktuella litteraturöversikten har SBU:s metoder följts. Litteraturöversikter innebär en speciell forskningsmetodik och kan kritiseras och granskas vad gäller ett flertal aspekter, vanligen följande fem: metod för identifiering av studier, relevansbedömning av identifierade studier, dataextraktion från relevanta studier, kvalitetsbedömning av relevanta studier samt evidensbedömning av resultaten från studier av tillräckligt god kvalitet för att inkluderas.
När det gäller de två första, sökning och relevansbedömning av studier, verkar debattörerna inte ha något att anmärka – mer än att man möjligen anser att även så kallad grå litteratur, det vill säga icke förhandsgranskade (peer reviewed) vetenskapliga artiklar, borde inkluderats. Sociala rådet avsåg dock inte att grå litteratur skulle ingå.
Inte heller dataextraheringen verkar man ha synpunkter på, däremot på kvalitetsbedömningen av en av studierna. I en systematisk översikt bedöms en studies kvalitet i förhållande till syftet med översikten, inte i förhållande till den enskilda studiens syfte. Syftet med översikten var att få kunskap om samband mellan att konsumera alkohol och sjukfrånvaro eller arbetsförmåga. Debattörerna anser att en studie med ekologiska data om alkoholförsäljning och sjukfrånvaro borde bedömts ha högre kvalitet. Kvalitetsbedömningen av den studien ifrågasattes även av extern granskare av översikten, inklusive undertecknad – men i motsatt riktning, det vill säga om den överhuvudtaget borde ingå, då den helt saknar individdata. Det finns ingen information i studien om huruvida de personer som köper alkohol är de som också är sjukfrånvarande – eller ens om de har druckit den köpta alkoholen. SBU inkluderar vanligtvis inte ekologiska studier. Däremot var den typen av data en av anledningarna till att litteraturöversikten initierades. Vare sig den aktuella studien exkluderats helt eller givits högre kvalitet, hade slutsatserna av evidensbedömningen inte blivit annorlunda.
Några av de inkluderade studierna fann inte det av debattörerna »önskade« sambandet. Självklart fanns det, som debattörerna påpekar, ett flertal metodologiska svagheter i de studierna, liksom i de som fann ett sådant samband. Detta är ett av resultaten från översikten: det anmärkningsvärt låga antalet studier och den synnerligen stora variationen mellan dem vad gäller frågeställningar, design, val av mått av alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro och validitet av dessa, etc. Detta i sig innebär problem att dra slutsatser om evidens och är en tydlig signal om behovet av att utveckla forskningsområdet.
Debattörerna efterlyser även en ingående diskussion av validiteten av mått på alkoholkonsumtion, av olika försäkringssystem, av studier om samband mellan alkoholkonsumtion och andra utfallsmått, etc. Detta ingick dock inte i uppdraget, däremot har en sammanställning av använda mått, både vad gäller alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro, gjorts. Måttens validitet och andra aspekter som debattörerna påpekar är alltid en central del i kvalitetsbedömningen av relevanta studier och har hanterats på det sättet i översikten.
Debattörerna kritiserar SBU för att i översikten från år 2003 inte ha dragit slutsatsen att det finns evidens för ett samband mellan alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro, eftersom två inkluderade studier av begränsad kvalitet (möjligen debattörernas egna) visade på ett sådant samband. Varken SBU eller motsvarande organisationer, till exempel Cochrane, baserar emellertid sina slutsatser om vetenskaplig evidens på endast två studier av begränsad kvalitet.
Debattörerna oroar sig för att litteraturöversikten ska tas till grund för att inte satsa förebyggande när det gäller alkoholkonsumtion. Menar debattörerna att vi inte ska publicera resultat som inte stämmer med vad vi förväntat eller önskat oss? Att konstatera att studierna inom ett område (ännu) inte kan ligga till grund för slutsatser om ett samband är något helt annat än att konstatera att ett samband inte finns. Det förefaller ändå som om debattörerna gjort denna tolkning och tror att även andra, till exempel beslutsfattare och politiker, skulle göra samma misstag. Varken mina tre år som ordförande för Sociala rådet eller andra kontakter med beslutsfattare får mig att tro detta.
Detta är ett område där mer forskning behövs. Om sambandet är så tydligt som debattörerna anser, kommer detta att framgå av bra studier. Betydligt mer kunskap behövs om alkoholkonsumtion och sjukfrånvaro, även vad gäller möjliga konsekvenser av att vara sjukskriven för alkoholkonsumtion. Sjukfrånvaro är ett sällan använt utfalls- eller exponeringsmått i studier om alkoholkonsumtion och vice versa. Resultaten av litteraturöversikten kan användas som inspiration till och argument för kommande studier! Låt oss samverka i detta!