När jag under min lunchrast gör ett extra hembesök hos en patient som vårdas på det korttidsboende jag går rond på, vet jag att det, ur strikt ekonomisk synpunkt, är olönsamt för min vårdenhet. Våra intäkter hade varit desamma om jag löst ärendet per telefon eller till och med om jag genast föreslagit att sända patienten till sjukhus för vidare diagnostik. Vårt ersättningssystem baserar patientens »ekonomiska vikt« huvudsakligen på ålder, kön och diagnoser.
Genom att möta patienten och diskutera fördelar och nackdelar med utvidgad diagnostik av hennes alltmer svullna högerben, höra hennes inställning till eventuell behandling i skenet av hennes förmodade bukmalignitet, kan jag ge henne den individuella vård hon har rätt till. Sannolikt kan också en vård som är organiserad så förhindra en del onödiga slutenvårdsepisoder, förutom att den förmodligen är kostnadseffektiv. Vi vet ju att de medicinska kostnaderna koncentrerar sig till det sista levnadsåret [1].
Nu utreds hur man ska förbättra vården av de allra äldsta och sjukaste. Här ska satsas pengar på den grupp som hittills riskerat att stå tillbaka när primärvården ansträngt sig till sitt yttersta för att vara konkurrenskraftig och tillgänglig för de oprioriterade.
När Sveriges Kommuner och landsting (SKL) utreder multisjuka äldre använder man Slutenvårdsregistret som ingång och definierar dem som personer 75 år och äldre, som vårdats på sjukhus tre gånger under det senaste året för tre eller fler diagnoser i olika diagnosgrupper. Denna definition riskerar att underskatta förekomsten, särskilt bland äldre som vårdas i särskilt boende och som därmed har ett mindre behov av sjukhusvård [2].
SKL har initierat intervjuer och journalgranskningar samt gått igenom registerdata för 299 multisjuka äldre och funnit att läkarbesök i hemsjukvården nästan inte alls förekommer. Det brister i kontinuitet och tillgänglighet i primärvården. Primärvården stod för blott 5 procent av dessa patienters totala kostnader [3].
Enligt en rapport från Sociala rådet avseende multipla hälsoproblem bland personer över 60 år är ett stort antal hälsoproblem en stark riskfaktor för dödlighet [1]. Hur ser då patientens sista år ut från primärvårdens perspektiv?
Jag gjorde en journalgenomgång av de patienter som var listade hos oss och som avled under 2010. Av 129 patienter var 92 75 år eller äldre vid sitt frånfälle. Ur vårdcentralens journal hämtade jag den information som kommit till vår kännedom om slutenvårdsepisoder under det sista levnadsåret, antal läkarbesök i primärvården, om vi varit inblandade i vården samt om vi handlagt dödsfallet. Vi hade anteckningar i vår journal om alla personer 75 år och äldre som avlidit, utom en.
Hur ser då denna »oavancerade hemsjukvård« ut som sköter dessa patienter det sista levnadsåret? Av journalerna kan man utläsa att de flesta som avlider gör det i det egna hemmet eller i särskilt boende. Så ser det ut hos oss, och det stämmer med uppgifter från Dödsorsaksregistret [4].
Vi hade varit inblandade i vården eller varit huvudsakliga vårdgivare i fråga om nästan alla avlidna 75 år och äldre. Av vårdenhetens totala antal läkarbesök görs 5 procent i egna hemmet (217) eller i särskilt boende (528). I medeltal träffade de patienter äldre än 75 år som avled 2010 distriktsläkare knappt 4 gånger under sitt sista år, med stor spridning från 0 till 17 besök. Inom hela den listade befolkningen är genomsnittet 1,4 läkarbesök/år.
I vår journal finns in- och utskrivningar i slutenvård oftast rapporterade, särskilt när det föreligger ett uppföljnings- och omvårdnadsbehov. I åldersgruppen 75 år och äldre kan man dra slutsatsen att de allra flesta slutenvårdsepisoder borde ha kommit oss till känna. Det visar sig att 18 av de 92 äldre patienterna som avled hade 3 eller fler slutenvårdsepisoder omnämnda. I medeltal hade de 92 patienterna 1,5 vårdtillfällen på sjukhus. Fler än hälften hade antingen ett eller inget slutenvårdstillfälle.
Detta gör att de flesta gamla personer med många sjukdomar i livets slutskede som jag ser och behandlar, antingen hemma eller i särskilt boende, inte uppfyller SKL:s kriterier. De utreds ibland i samband med akut sjukhusvård men vårdas sedan ofta i kommunen med hjälp av hemsjukvård och distriktsläkarinsatser. Ibland krävs upprepade inläggningar för behandling eller symtomkontroll i slutfasen – men inte i regel. SKL:s definition fångar onekligen många sjuka äldre som fått dålig vård och hamnat i dysfunktionella vårdkedjor. Har de skrivits ut för tidigt, har vårdplaneringen varit för dålig eller har primärvården sviktat? Med reservation för felkällor pekar ändå denna studie på att uppskattningsvis 4 patienter av 5 inte uppfyller kriterierna under sitt sista levnadsår, men de kräver en hel del vårdinsatser ändå.
Med en fungerande och bemannad primärvård finns förutsättningar för att ge patienten en god vård under det sista levnadsåret. Denna vård är dyr att ge för primärvården eftersom den kräver god kontinuitet och flexibilitet samt samarbete med många instanser. Distriktsläkaren är den som är bäst skickad att leverera vården, men då behövs beredvillig hjälp från slutenvården att snabbt och effektivt kunna möta det som efterfrågas. Det kan handla om en vårdplats med kort varsel (förbi akuten), utredningsinsatser med röntgen och ultraljud eller hjälp från smärtteam. Rätt utfört kommer det att ge en samhällsekonomisk besparing, ökad livskvalitet för dem som bör vara våra högst prioriterade patienter och faktiskt en minskad belastning för slutenvården.
Lösningen för att åstadkomma detta är att se över ersättningssystemen så att dessa patienter blir ”guld värda” också rent ekonomiskt. Det ska vara lönsamt för en primärvårdsenhet att leverera god vård i livets slutskede. Jag vill se privata och offentliga vårdgivare konkurrera om att lista sjukhemspatienter och terminalt sjuka i hemmen, och samarbeta med slutenvården för att ge patienten så god vård som möjligt i den miljö hon eller han själv önskar.
Och min patient på korttidsboendet då? Jo, hon hade en ultraljudsverifierad trombos, behandlas nu med Fragmin och fick samtidigt en transfusion när hon ändå var förbi sjukhuset. Hon var åter i hemmet efter 12 timmar, transporter inräknade. Så bra kan det fungera när det vill sig.
*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jag har en mamma född 1923.