En warfarinbehandlad man sökte sjukhusets akutmottagning efter att ha fallit. Preliminärsvaret från DT-undersökning angav »ingen intrakraniell blödning eller färsk infarkt«, något som senare också bekräftades. Efter blodprov konstaterades högt PK-INR och warfarinbehandlingen avbröts tillfälligt. Då patienten inte hade någon blödning sattes inte något läkemedel in för att minska effekten av warfarinet. Efter inläggning på medicinavdelning gjordes under tredje vårddygnet en ny DT-undersökning av hjärnan. Den visade en stor blödning.
Neurokirurg kontaktades men ansåg att en operation var omöjlig. Neurokirurgen eftergranskade också bilderna från den första DT-undersökningen och kunde konsta­tera att det redan då fanns ett diskret subduralhematom. Läkemedel sattes in för att reversera effekten av warfarin och beslut togs om palliativ vård. Patienten dog efter en vecka.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Enligt anmälan hade en reversering av warfarineffekten redan då patienten inkom medfört ett annat förlopp.
Vårdgivaren angav att man nu upprättat en rutin för att DT-bilder ska granskas av olika läkare. Dessutom har man upprättat rutiner för när i förloppet en kontroll-DT ska utföras på patienter som varit utsatta för våld mot huvudet och som står på blodförtunnande läkemedel.
Vårdgivaren har också säkerställt att vätske- och näringsintag i fortsättningen ska dokumenteras.
Socialstyrelsen konstaterar att händelsen var allvarlig och att det fanns uppenbara brister i handläggningen i det akuta skedet. Socialstyrelsen är dock nöjd med vårdgivarens analys och åtgärder efter händelsen.
Vårdgivaren har också informerat berörda läkare om att i förekommande fall vara frikostiga med reversering av Warfarin. Det tycker emellertid Socialstyrelsen är otillräckligt och efterlyser tydliga rutiner även i detta avseende.