Screening har prioriterats men vetenskaplig grund saknas

Det är anmärkningsvärt att Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) genom sina företrädare Måns Rosén, David Bergqvist och Jesper Swedenborg [1] inte ser några »som helst skäl« att ändra på sina slutsatser om kunskapsläget för bukaortascreening. I regeringens förordning (SFS 2007:1233) anges uppgiften för SBU vara »att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården ur medicinskt, ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv«.
Vi vidhåller vår uppfattning att det vetenskapliga underlaget för screening av bukaortaaneurysm hos 65-åriga män är otillräckligt ur samtliga dessa perspektiv [2]. Screeningen har motiverats av SBU i en Alert-rapport år 2008 [3] (i samarbete med Jesper Swedenborg, som är kärlkirurg, och med kirurgen David Bergqvist som granskare) och av en rekommendation från Svensk förening för kärlkirurgi (2009). Det är upprörande att en nu nästan nationell screening på detta sätt möjliggjorts så snabbt med rekommendationer från framför allt kärlkirurger. Det är angeläget att Socialstyrelsen, Statens medicinsk-etiska råd (SMER) och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) gör en mer noggrann värdering av denna screening, diskuterar den prioritering som gjorts och att SBU tar sina uppgifter på större allvar.
Rosén et al [1] påstår att man i Cochranerapporten från 2007 och 2011 [4] drar »exakt samma slutsatser« som SBU i sin utredning. Detta påstående är felaktigt. I Cochranerapporten anges i abstraktet att »Three to five years after screening there was no significant difference in all-cause mortality between screened and unscreened groups for men or women (men, odds ratio (OR) 0.95; 95% Confidence interval (CI) 0.85 to 1.07; for women OR 1.06; 95% CI 0.93 to 1.21)«. Vidare anges att »The cost effectiveness may be acceptable, but needs further expert analysis. These findings need careful consideration in judging whether a co-ordinated population-based screening programme should be introduced«.
Vi har kritiserat SBU-rapporten för att den innehåller ett allvarligt fel. Felet återkommer tre gånger i rapporten, varav en gång i »Sammanfattning och slutsatser«! Det anges felaktigt att en signifikant effekt på den totala dödligheten påvisats i 7-årsuppföljningen av MASS (Multicentre aneurysm screening study). Av MASS-artikeln [5] framgår att det inte föreligger någon sådan signifikans. Uppgiften i SBU-rapporten om signifikans av total dödlighet (dessutom utan angivande av punktestimat) är ett allvarligt misstag och inte enbart, som Rosén et al hävdar, ett formellt fel! Det är dessutom inte god vetenskaplig sed att på det sätt som SBU gjort åberopa en enskild randomiserad undersökning, när det finns flera andra publicerade studier av hög vetenskaplig kvalitet. Det är god vetenskap att förhålla sig till en metaanalys av alla randomiserade studier med högt till medelhögt bevisvärde, vilket är gjort i Cochranerapporten [4] med 127 891 män, och som inte finner någon påverkan på total dödlighet.
Vi är överens med SBU om att det finns starkt vetenskapligt underlag för att screening för bukaortaaneurysm leder till minskad dödlighet i bukaortaaneurysm hos män, men vi har angett tveksamhet till att metoden är kostnadseffektiv. Detta med anledning av den låga prevalensen i Sverige (1,7 procent mot förväntat 5,0 procent) och av att en dansk studie anger att kostnadsberäkningarna bygger på »optimistiska« antaganden [6]. Detta borde Rosén et al kommentera, eftersom SBU:s uppgift är att även ur ett ekonomiskt perspektiv vetenskapligt utvärdera kunskap och resultat (SFS 2007:1233).
Rosén et al anger att »våra slutsatser bygger på att randomiserade studier visat tydligt signifikant lägre aneurysmrelaterad dödlighet med ca 40 procent för män«. Vi har redovisat samma sak men angett absolut riskreduktion. Denna var i Cochranerapporten 0,60 procent 3–5 år efter screening och i MASS 0,41 procent vid 10-årsuppföljningen [7]. Vi menar att absolut riskreduktion bör anges – också av SBU.
Vi uppskattar att Rosén et al är överens med oss om att »många icke operationskrävande aneurysm upptäcks«. Under senare år har detta fenomen i samband med screening i internationell forskning benämnts överdiagnostik, till skillnad från till exempel falskt positiva utfall [8]. Vi har från 10-årsuppföljningen av MASS [7] beräknat överdiagnostiken till cirka 70 procent på följande sätt: I screeninggruppen har 1 334 aneurysm diagnostiserats (155 dödsfall). I kontrollgruppen redovisas 296 dödsfall på grund av aneurysm och ytterligare 78 icke-letala aneurysm, det vill säga totalt 374 aneurysm. Överdiagnostik av bukaortaaneurysm i screeninggruppen kan således beräknas till 1 334 – 374 = 959 (71,7 procent). Om cirka 50 000 65-åriga män undersöks årligen, och 1,7 procent har ett större eller mindre bukaortaaneurysm och 70 procent utgörs av överdiagnostik, så drabbas cirka 600 män årligen av att ha blivit tillskrivna en sjukdom helt i onödan.
Vi är också överens med SBU om »att psykosociala konsekvenser och livskvalitetsundersökningar har gjorts i relativt liten omfattning«. Detta innebär att det för närvarande är oklart hur påfrestande det är för dessa 65-åriga män att under flera år kontrolleras för »en tickande bomb i magen«. Ett av buden i den hippokratiska eden lyder »Först och främst inte skada« (Primum non nocere). Detta perspektiv har inte fått genomslag i SBU:s värdering, trots den förelagda uppgiften att vetenskapligt värdera nya medicinska metoder även ur ett samhälleligt och etiskt perspektiv. Sammantaget bör därför bukaortascreening av 65-åriga män upphöra.