Den kontinenta ileostomin – Kocks blåsa – som introducerades i slutet av 1960-talet var en lysande innovation inom den kolorektala kirurgin. Inget behov av yttre bandage, självreglerad tömning med kateter 3–4 gånger/dag och – till skillnad från den konventionella ileo­stomin – en diskret stomi i hudnivå med en enkel kompress som skydd.
Tekniken blev under 1970- och 1980-talet ett lockande alternativ till konventionell ileostomi för patienter med bl a ulcerös kolit såväl i Europa som i Nordamerika.
Den tidsödande och tekniskt krävande operationen med risk för komplikationer och reoperationer innebar emellertid att många kirurger blev tveksamma till dess användning.
I stället övertog bäckenreservoaren, som tillåter en i det närmaste normal tömningsfunktion, under 1980-
­talet rollen som etab­lerad standardmetod för operation av dessa patienter.
Patienter som önskar få eller som redan har en Kocks blåsa som kräver tillsyn och eventuell revision har därför i dag stora svårigheter att hitta en kirurg som är kompetent för uppgiften.

Bäckenreservoaren höll inte måttet
Entusiasmen när en ny teknik prövas leder gärna till att resultaten överskattas, medan långtidsresultaten ofta visar sig mindre tillfredsställande. Det gäller i hög grad också bäckenreservoaren. Trots initialt lovvärda resultat visar kumulativa beräkningar över tiden att 15–30 procent av patienterna riskerar att förlora reservoaren, oftast på grund av sena septiska kom­plikationer och/eller försämrad funktion [1, 2]. Revisions­opera­tioner med syfte att återställa funk­tionen är sällan lyckosamma [3].
Exstirpation av reservoaren med konstruktion av en konventionell ileo­stomi är en vanlig åtgärd i dessa fall. Ingreppet är ofta tekniskt besvärligt, och utöver ­sexuella och urologiska funktionsstörningar bidrar ofta fördröjd läkning av det perineala såret till en betydande morbiditet [4].
En alternativ åtgärd som därför förespråkas av många är att lämna kvar reservoaren in situ med konstruktion av antingen en avlastande loop­ileostomi eller en konventionell ileostomi [5].

Stor del av ileum kan förloras
Ett betydande segment av distala ileum kommer oundvikligen att offras eller sättas ur funktion oavsett vilken operationsmodell som används. Medan metabola störningar är begränsade (i det närmaste försumbara hos patienter med väletablerad konventionell ileo­stomi) innebär även en mindre ileumresektion hos dessa patienter risk för stora vatten-/saltförluster; efter mer omfattande tarmförlust tillkommer malabsorption av vitamin B12 , fett, fettlösliga vitaminer, Mg2+, Zn2+ och Ca2+ [6-8].
Beroende på vilken design som använts för konstruktion av bäckenreservoaren kan man räkna med att ca 40–60 cm av distala ileum förloras oavsett om reservoaren exstirperas eller lämnas kvar in situ och en permanent end-ileo­stomi konstrueras [9].
En avlastande loop-ileostomi (på toppen av reservoaren in situ) innebär i många fall att en ännu större del av ileum kopplas ur – kanske närmare 100 cm.

Kocks blåsa åter i fokus
I skenet av dessa obehagliga konsekvenser som en »misslyckad« bäckenreservoar kan leda till har Kocks blåsa fått förnyad aktualitet. Bäckenreservoaren behöver inte nödvändigtvis exstirperas. Den kan användas för konstruktion av en kontinent ileostomi – en Kocks blåsa.
Tekniken beskrevs redan för många år sedan, och även senare publikationer bekräftar att operationen kan utföras med få komplikationer och med gott långtidsresultat [10, 11].
Likväl tycks detta inte ha medfört någon större förändring i klinisk praxis. Orsakerna härtill torde vara flera. Kolorektalkirurgen har förlorat färdigheten på grund av en alltmer sporadisk tillämpning av operationen, och den yngre generationen kirurger har därmed inte heller fått träning och/eller erfarenhet av tekniken. Patienterna informeras sannolikt inte om alternativet, och efterfrågan har därmed inte varit stor .
Komplikationer med risk för frekventa reoperationer utgör de gamla vanliga argumenten mot Kocks blåsa. Det ska emellertid påpekas att i händerna på kir­urger med erfarenhet av operationstekniken är risken för att patienten ska mista reservoaren mindre än hos patienten med en bäckenreservoar. Me­dan en revisionsoperation för en komplikation eller bristande funktion hos en bäckenreservoar mera sällan är framgångsrik, är reoperation av en dåligt fungerande Kocks blåsa i de flesta fall lyckosam med återställande av kontinensfunktionen [12].
Postoperativa artefakter och adherensbildning i bäckenet kan försvåra dissektionen och därmed göra bäckenreservoaren oanvändbar för konvertering. Konstruktion av en Kocks blåsa på ett nytt ileumsegment är ett alternativ som tillämpas på ett flertal kliniker i sådana fall [13]. Med tanke på malabsorptionsproblemen, i synnerhet om reservoaren senare måste avlägsnas, bör en sådan åtgärd inte rekommenderas utan vidare.

Bör koncentreras till ett fåtal centra
I en helt nyligen publicerad riksomfattande undersökning från England har kirurgisk operationsvolym/skicklighet med strikt tillämpade selektionskriterier visats vara väsentliga faktorer för att uppnå bästa resultat efter operation med bäckenreservoar [14].
Rekommendationen att begränsa sådan verksamhet till specialkliniker kommer inte som någon särskild överraskning för de kirurger i Sverige som haft Kocks blåsa på sin repertoar. Sporadiska ingrepp leder sällan eller aldrig till god kirurgisk färdighet och inte heller till goda sjukvårdsrutiner, vilket också starkt bidragit till att Kocks blåsa har fått och fortfarande har ett oförtjänt dåligt rykte.
Det främsta syftet med koncentration av mindre vanligt förekommande, tekniskt krävande kirurgiska verksamheter till ett eller ett fåtal specialistcentra är att uppnå högsta möjliga medicinska säkerhet och kvalitet i vården under optimal hushållning med resurserna.
Avan­cerad kirurgi av denna typ kommer sannolikt ändå att vara förenad med komplikationer av varierande slag, men förmågan att bemästra dessa är en väl så viktig del inom begreppet kirurgisk kompetens. För att kunna uppnå och sedan även bibehålla kirurgisk skicklighet och kompetens krävs ett tillräckligt stort patientunderlag, och för att säkra detta ett stort upptagningsområde. Detta är logiskt och självklart.
Lika självklart borde det vara att ett operationsteam med bäckenreservoaren som specialitet också har Kocks blåsa på sin repertoar.

Kan ge mycket bättre livskvalitet
Det är rimligt att anta att bäckenreservoaren kommer att förbli första alternativ för kurativ behandling av ulcerös kolit även i framtiden. Exstirpation av en misslyckad bäckenreservoar är en stor besvikelse för patienten som tvingas leva med en både anatomiskt och funktionellt avvikande ileostomi, ­ibland förenad med resorptionsstörningar av varierande svårighetsgrad.
I de fall där exstirpation anses alltför riskfylld och bäckenreservoaren därför kvarlämnas in situ torde ur morbiditetssynpunkt en end-ileo­stomi vara att föredra framför en avlastande loop-­ileostomi. Fortsatt uppföljning av dessa patienter är nödvändig, och åtgärder bör vidtas för att förhindra allvarliga malabsorbtionskonsekvenser.
Kocks blåsa är ett alternativ som i jämförelse med konventionell ileostomi erbjuder avsevärt mycket bättre livskvalitet [15]. Patienterna bör därför informeras om denna möjlighet och hänvisas för bedömning till en klinik där kir­urgerna innehar specialkunskapen.
Vid kirurgkliniken på universitetssjukhusen i Göteborg och Linköping finns denna kompetens. I Norge finns motsvarande centra vid universitetssjukhuset St Olav i Trondheim och Akers universitetssjukhus i Oslo.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Att omvandla en bäckenreservoar till en Kocks blåsa i stället för en ileostomi kan ge patienten avsevärt mycket bättre livskvalitet. Ingreppet bör dock centraliseras till ett fåtal enheter i landet för att garantera kir­urgisk kompetens. Illustration: Jakob Robertsson/Typoform