Lex Maria-anmälan gäller en fullgången förstföderska som inkom till förlossningsavdelning med en pågående blödning som i hemmet bedömts som riklig. CTG-kurvan var avvikande och förlossningsjouren tillkallades efter en kort stund. Förlossningsjouren fann att livmodern var mjuk och att blödningen avtagit. Inga övertygande tecken på att moderkakan lossat kunde uppfattas. CTG visade snabba fosterljud, 160–170 slag per minut, med oregelbundna nedgångar av hjärtfrekvensen relaterat till livmoderaktiviteten, minskad variabilitet samt avsaknad av accelerationer. Förlossningsjouren ordinerade fortsatt CTG-övervakning. Så långt anser Socialstyrelsen att förlossningsjouren agerat adekvat, förutom att CTG-kurvan inte dokumenterades i journalen.
På grund av hög arbetsbelastning behövde förlossningsjouren lämna avdelningen. I samband med att patienten gick på toaletten ökade blödningen åter och förlossningsjouren tillkallades på nytt. Det hade då gått en timme och 25 minuter sedan patienten kom till avdelningen och förlossningsjouren beslutade om akut kejsarsnitt i ryggbedövning. När fosterljuden sjönk till ca 80 slag per minut förde man omgående kvinnan till operationsavdelningen. Under transporten registrerades inte CTG, men på operationsavdelningen kunde normal frekvens avlyssnas under några minuter. Kejsarsnittet utfördes som planerat knappt 40 minuter efter att beslutet togs. Barnets Apgar-poäng var 0-2-2 och efter det akuta omhändertagandet inleddes kylbehandling för att begränsa hjärnskadorna.
Som bidragande orsaker till händelsen anger vårdgivaren bland annat att personalens kompetens i CTG-tolkning inte har säkerställts och att CTG-kurvan tolkades fel samt att rutinerna för förberedelse inför kejsarsnitt vid misstanke om moderkaksavlossning var oklara. Vårdgivaren skriver också att det saknades definition av när hög arbetsbelastning råder och när förlossningsjouren bör tillkalla bakjour. Dessutom skriver vårdgivaren att det råder en kultur på kliniken som innebär att »man stör inte i onödan«.
Socialstyrelsen anser att man borde ha beslutat om ett omedelbart kejsarsnitt redan när förlossningsjouren tillkallades vid andra tillfället, så som CTG-kurvan då såg ut. Detta eftersom man misstänkte moderkaksavlossning och hade kännedom om att utseendet på CTG-kurvan uppstått utan förekomst av något egentligt värkarbete. Socialstyrelsen anser att förlossningsjourens beslut inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Socialstyrelsen anser också att det är anmärkningsvärt att kontinuerlig CTG-övervakning saknas den sista halvtimmen fram till barnets födelse.
Kommunikationen mellan förlossningsjouren och bakjouren angående arbetsbelastningen den aktuella kvällen brast enligt vårdgivaren. Socialstyrelsen skriver att patientsäkerhetskulturen och kommunikationen bör förbättras så att uppfattningen att man inte bör störa en överordnad under jourtid försvinner.
Socialstyrelsen har beslutat att vårdgivaren ska vidta åtgärder för att inte händelsen ska upprepas och avser att följa upp dessa i form av en inspektion.