En man inkom till akutmottagningen efter att ha ramlat och fått en högersidig tibiakondylfraktur. Mannen hade kända hjärt- och kärlsjukdomar och hade haft en hjärtinfarkt sju år tidigare. Han var bypass-opererad på vänster ben och opererad med stentinläggning i höger ben. Han var även nefrektomerad. Behandlades dessutom mot för högt blodtryck och höga blodfettvärden.
Kvällen därpå opererades mannen i spinalanestesi och blodtomt fält.
När spinalanestesin hade släppt vid midnatt noterades att höger fot var missfärgad. Gipsskenan togs därför bort för att lätta på trycket över fot och ben. Några timmar senare tillkallades kärlkirurg, som efter undersökning kunde konstatera en propp i både knävecks- och lårbensartären. Heparinbehandling inleddes, då det inte var helt stopp i kärlen. På förmiddagen gjordes en trombolys, och blodflödet förbättrades. I samband med trombolysen upptäcktes emellertid att patienten utvecklat kompartmentsyndrom, och man gjorde en akut fasciotomi på underbenet.
De kommande dygnen behandlades patienten med forcerad diures på grund av sparsam urinproduktion och höga myoglobinvärden. Så småningom utvecklade patienten anuri, och man påbörjade plasmaferes.
Ett dygn efter fasciotomin utfördes en kontrolloperation (second look) då man gjorde en partiell muskelresektion på grund av nekroser.
Trots fortsatt plasmaferes försämrades patientens allmäntillstånd successivt, och patienten behövde CPAP-behandling. Tecken på lokal peritonit förekom också.
Efter ytterligare ett par dygn gjordes ännu en kontrolloperation med borttagande av en nekrotisk muskel. I samband med narkosen aspirerade patienten. Patienten fortsatte att vara respiratorberoende postoperativt och var dessutom cirkulatoriskt insufficient med behov av inotropa läkemedel.
Sex dagar efter den allra första operationen genomfördes en lårbensamputation på vitalindikation. Efter ytterligare åtta dagar dog patienten i multiorgansvikt.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen, som tagit hjälp av ett vetenskapligt råd i kärlkirurgi för bedömning av händelsen. Förutom en del organisatoriska brister är såväl det vetenskapliga rådet som Socialstyrelsen kritiska till att användningen av blodtomt fält vid operation av kärlsjuka patienter, eller som här patienter med kärlrekonstruktioner. Det vetenskapliga rådet skriver att tourniqueten/manschetten för blodtomt fält i det aktuella fallet gav upphov till en trombotisk ocklusion av kärlrekonstruktioner av lår- och knäpulsådern. Det vetenskapliga rådet skriver att det finns en viss kunskap om att man bör vara restriktiv med blodtomt fält för kärlsjuka patienter. Men att använda blodtomt fält vid operationer på patienter med kärlrekonstruktioner känns fel och är något man måste vara ännu mer restriktiv med, och den kunskapen är enligt rådet inte lika spridd. Inte ens universitetsklinikerna har sådan PM, enligt det vetenskapliga rådet.
Kliniken ska redovisa till Socialstyrelsen vilka åtgärder man vidtagit för att förhindra en återupprepning av händelsen.