Fumare necesse est?

I Läkartidningen 38/2011 (sidan 1841) skriver Ingemar Engström för Läkaresällskapets etikdelegation att det är oetiskt med generellt krav på rökstopp för kirurgi. Rätt! När det gäller operationsindikationer blir det till syvende og sidst en individuell bedömning där nyttan alltid får vägas mot riskerna i en diskussion mellan patient och läkare. Det gäller alla interventioner och behandlingar i ett spektrum från akuta livshotande tillstånd, över skador/sjukdomar där man riskerar invaliditet om man underlåter behandling, till kosmetiska operationer.
Vid vitalindikation kan man naturligtvis inte kräva att patientens tillstånd ska vara optimerat. Man får i den akuta situationen göra så gott man kan, men det finns tillstånd där det kan vara mer etiskt att avstå från behandling, exempelvis vid cancermetastaser.
Längre ner på skalan kan man ta en felställd ledfraktur där risken för invaliditet kan minskas genom operation. Här kan det medicinska tillståndet, exempelvis förvirring, diabetes, hudens tillstånd och rökning, påverka metodvalet. Risken för komplikationer gör att man kan avstå från mer omfattande kirurgi. Vid andra operationer, säg, kärlrekonstruktion, plastikkirurgisk lambå, steloperation på skelettet och pseudartrosoperation, är det i regel meningslöst och många gånger oetiskt att operera rökare, även om patienten kräver operation. Primum non nocere. Det finns en övertro hos många patienter på vad man kan åstadkomma med kirurgi, och att ge preoperativ information kan vara mycket svårt.
Gränsdragningarna blir svårare när vi kommer till de relativa indikationerna, som omfattar nästan all planerad ortopedi och en stor del av den övriga kirurgin. För det första finns det ingen rättighetslagstiftning. Ingen patient kan kräva att en kirurg ska utföra ett ingrepp. Det är ett professionellt ansvar som innefattar bedömning av risker–vinster, egen kompetens, resurser och många andra faktorer.
Vi ställer ständigt krav på patienten: preoperativ fasta, optimering av blodtryck, sanering av infektion, bedömning av hur patienten kan sköta den postoperativa rehabiliteringen. Perioperativt rökstopp är inte moralism, utan patientsäkerhet.
Det är som sagt sällan något problem: flertalet patienter är tacksamma och ser en möjlighet att komma ur sin ovana. Det är en annan sak att många trillar dit igen, men sådan är den mänskliga naturen.
Naturligtvis finns det fall där kirurg och patient, med öppna ögon, kan komma överens att operera ändå, på samma sätt som man kan elektivt operera ASA 3–4-patienter. Men med moderna farmakologiska och psykologiska metoder kan man få de flesta att åtminstone temporärt sluta. Det är särskilt påtagligt när det gäller akuta situationer. Informerar man patienten redan på akuten att frakturen läker snabbare och säkrare om man avstår från giftpinnarna, är det få som inte tar chansen.
Det är min personliga uppfattning att det är oetiskt att vägra exempelvis patienter med terminala skelettmetastaser att röka om det är det enda glädjeämne de har kvar. Information, men inget tvång.
Etikdelegationen framför att rökning inte skiljer sig från andra riskfaktorer. Jag tillåter mig ha en avvikande mening. Rökning är ett av de största globala folkhälsoproblemen. WHO beräknar att rökning dödar långt fler än krig och terror. Rökstopp är också unikt: Ingen annan intervention ger så stora hälsovinster. Riskreduktionen blir större ju mer man har rökt, och den sker snabbt. Redan inom några timmar normaliseras blodets oxygenering och den kardiovaskulära sjukligheten inom veckor.
I ett större perspektiv väger folkhälsovinsterna tyngre än operationskomplikationerna, trots att rökstopp är en av de mest effektiva patientsäkerhetsåtgärderna vid kirurgi. Det är bra att Läkaresällskapet tagit upp denna fråga igen: Många stora kirurgiska specialiteter har tagit till sig budskapet. På http://www.enrokfrioperation.se kan man se vilka föreningar som anslutit sig till kampanjen.