– När något har gått fel så vill man hitta orsaken, då tänker man sig att man kan rätta till det, och förhoppningsvis blir på så sätt felen färre och färre, sa Erik Hollnagel.
Men han menade att hälso- och sjukvården är alltför komplex för att man ska kunna resonera i orsakskedjor.
– Man vill gärna hitta en rotorsak till att det gick snett. Tanken om kausalitet och determinism är stark i klassisk västerländsk filosofi: »If there is an effect, there must also be a cause.«
Utifrån det synsättet är det lätt att tro att det som hände inte kommer att hända igen, om man bara lyckas eliminera orsaken. Men sjukvård är inte ett parti schack.
– Saker kan hända på så många olika sätt.
Erik Hollnagel menade att man ofta definierar säkerhet utifrån dess motsats, det vill säga att säkerhet råder när inget hände som inte borde ha hänt. Men han skulle hellre vilja se att man fokuserade på det som blev rätt.
– Men det finns inga myndigheter, eller ens någon metod, för att analysera, förklara eller statistiskt visa det som går rätt. Vi har ingen terminologi för det heller. Men det kräver ett systemtänkande för att förstå varför något går bra.
Under ett av 10 000 arbetspass går något så fel att man kan tala om en risk eller tillbud för patienten, enligt Erik Hollnagel. Det betyder att det blir rätt väldigt många gånger.
– Det beror på vår mänskliga förmåga att anpassa oss till en situation, men det är också den som gör att det ibland blir fel eftersom vi inte alltid förmår att göra anpassningen perfekt.
I stället för att plocka bort det som går dåligt från ena vågskålen anser Erik Hollnagel att säkerheten ökar mer om man lägger till mer av det som går rätt i den andra vågskålen.
Psykiatern Jan Beskow, som modererade symposiet, summerade Erik Hollnagels anförande med en uppmaning till auditoriet:
– Jag tycker att ni ska slicka i er de 9 999 gånger ni gör rätt. De andra bara tynger ner er!
Erik Hollnagel. Foto: Göran Segeholm
