Beteendemodifikation – enda rimliga terapin vid fetma hos barn och vuxna

Beteendemodifikation som grund för fetmabehandling bygger på det självklara – om man äter mindre och rör sig mer så går vikten ner. All beteendemodifierande teoribildning avser att visa hur det ska gå till. I dag är beteendemodifikation som syftar till livsstilsförändring den enda rimliga behandlingsmetoden för flertalet barn och vuxna med fetma. Resultaten som uppnåtts med livsstilsprogram har ofta varit blygsamma, men på senare år har förbättringar i patienturval, rekrytering, metodik och utvärdering skett. Det återstår dock många frågor att lösa.
Denna översikt summerar de framsteg som har gjorts och de kvarstående problemen. I fokus är utvecklingen när det gäller barn, där beteendemodifikation i avsaknad av and­ra metoder (läkemedel, bariatrisk kirurgi) i dag är viktigare än någonsin.

Beteendeterapi
Starkt förenklat har förändring av beteenden fyra utgångspunkter: känsla, tanke, handling och relation. Den psykodynamiska terapin fokuserar på känslolivets dynamik enskilt eller i grupp. Den kognitiva inriktningen betonar människans kognitioner: idéer, föreställningar och grundantaganden om världen. Beteendeterapin utgår från individuella handlingar och yttre beteenden. Familjeterapin tar sin utgångspunkt i individens nära relationer [1].
I praktiken kombineras dessa inriktningar ofta. Kognitiv beteendeterapi (KBT), till exempel, bygger på observerbart beteende och inlärningspsykologiska upptäckter men fokuserar på patientens antaganden om sig själv och omvärlden. I viktbehandling används beteendeterapi för att stödja förändringar i fråga om kost och fysisk aktivitet genom tekniker som målsättning, självkontroll, stimulikontroll och bemästringsstrategier (coping) vid återfall. De kognitiva tekniker som läggs till beteendeterapin inkluderar kartläggning av icke-funktionella tankemönster och känslolägen för att ersätta dem med mer funktionella tankar i syfte att underlätta viktnedgång.
I pediatrisk behandling, framför allt av yngre barn, är individfokus otillräckligt. Det är inte ovanligt att barn som är välanpassade hemma upplevs som besvärliga i skolmiljön eller tvärtom. Barnen kan fungera normalt hemma hos morföräldrarna men visa svårigheter i kontakten med föräldrarna – eller kanske fungera väl med den ena föräldern men inte med den andra. För att förstå dessa diskrepanser måste hänsyn tas till systemet inom vilket barnet befinner sig. Därför är ett s k systemiskt tillvägagångssätt ofta värdefullt.
All viktbehandling handlar således om kombinationen av »vad« och »hur«. »Vad« handlar om att ge evidensbaserade rekommendationer om vilka ändringar i fråga om kost och fysisk aktivitet som krävs för att uppnå negativ energibalans. »Hur« handlar om hur man lyckas genomföra dem, och här finns en uppsjö av psykologiska metoder. Den första frågan blir därför: Vilka är de mest effektiva för viktnedgång?

Vuxna och livsstilsbehandling
Livsstilsbehandling (som bygger på ändrat beteende) har fått oförtjänt dåligt rykte. Många menar att det i stort sett aldrig fungerar, men stämmer detta? I en Cochrane-översikt undersöktes psykologiska metoders effektivitet vid övervikts- och fetmabehandling [2]. 36 randomiserade, kontrollerade studier (RCT) med 3 495 patienter inkluderades. Majoriteten av studierna var baserade på strategier från beteende­terapi och KBT. Mindre vanliga metoder omfattade kognitiv terapi, psykoterapi, avslappningsterapi och hypnos.
Beteendeterapi resulterade i signifikant större viktminskning än ingen behandling (–2,5 kg; 95 procents konfidensintervall, CI, –1,7 till –3,3). När beteendeterapi jämfördes med råd om kost/fysisk aktivitet visade beteendeterapi på större viktreduktion. Kombinationen av båda var effektivast (–4,9 kg; 95 procents CI –7,3 till –2,4). Behandling med endast kognitiv terapi visade sig inte vara tillräcklig för att åstadkomma viktnedgång.
Ett föga förvånande resultat var att hög behandlingsintensitet ledde till bättre viktnedgång än låg (–2,3 kg; 95 procents CI –1,4 till –3).

Livsstilsintervention fungerar vid diabetes
Att livsstilsintervention kan ge positiva resultat även i stora populationer visades först inom diabetesområdet. År 2002 publicerades resultat från Diabetes Prevention Program (DPP) med 3 234 individer (medelålder 51 år) i riskzonen för diabetes typ 2. Individerna randomiserades till placebo, metformin (850 mg 2 gånger/dag) eller livsstilsintervention och fysisk aktivitet i minst 150 minuter/vecka med målet att uppnå 7 procents viktnedgång [3]. Efter inte fullt tre år minskade diabetesincidensen med 58 procent i livsstilsgruppen och med 31 procent i metformingruppen, båda jämfört med placebo. Patienterna i den ursprungliga gruppen följdes i tio år efter randomiseringen, och trots den begränsade viktminskningen fortsatte diabetesincidensen att vara lägre i både livsstils- (34 procent) och metformingruppen (18 procent) än i placebogruppen [4].

Långtidseffekter på hälsan
För att systematiskt kunna påvisa långtidseffekter på hälsan av medveten viktnedgång hos patienter med övervikt/fetma och diabetes typ 2 startades år 2001 den DPP-inspirerade Look AHEAD-studien (Action for health and diabetes). Mer än 5 100 deltagare i åldrarna 45–74 år (medelålder 59 år) randomiserades till standard- eller livsstilsbehandling med målet att uppnå en viktnedgång på minst 7 procent och att öka den fysiska aktiviteten till minst 175 minuter per vecka. Under det första året deltog mer än 2 500 individer i ett program för livsstilsintervention, vilket var den största gruppen någonsin som samtidigt erhöll enhetlig behandling i en kontrollerad studie.
Viktkontrollprogrammet, som baserades på DPP [5], gavs gruppvis (10–20 personer/grupp). Gruppsessionerna leddes av ett interventionsteam som inkluderade psykologer, dietister och tränare. Studien har tillräcklig statistisk styrka för att uppvisa 18 procents skillnad mellan två olika interventioner gällande förekomst av kardiovaskulär ohälsa såsom hjärnblödning och hjärtinfarkt. Första årets resultat presenterades nyligen [6] och är lovande. En viktnedgång på 8,6 procent av ursprungsvikten sågs i livsstilsgruppen jämfört med kontrollgruppens genomsnitt på 0,7 procent. Som förväntat var sänkningen av systoliskt och diastoliskt blodtryck, triglycerider, hemoglobin A1C och andra kardiovaskulära riskfaktorer större i livsstilsgruppen [6].

Framgångsfaktorer
Förutom långtidseffekter är framgångsfaktorer intressanta, och de senare har nu fått mer uppmärksamhet. Look AHEAD-studien har även tittat på vilka variabler som kunde relateras till lyckad viktnedgång hos de drygt 5 000 som deltog i ett viktminskningsprogram [7]. Den viktigaste variabeln var att patienterna följde de råd som gavs under programmet. Dessutom var utövande av fysisk aktivitet starkast korrelerat med viktminskning. Hos deltagare som raporterade de högsta nivåerna av fysisk aktivitet sågs 11,9 procents minskning av ursprungsvikten jämfört med den grupp som rörde sig minst, vilken minskade sin vikt med 4,4 procent. En annan faktor som hade betydelse var deltagande i gruppsessioner.

Barn och fetmabehandlingsstudier
Det är svårare att jämföra studier som gäller barn än studier som gäller vuxna eftersom utfallsmåtten är olika (Tabell I). Förhållandet mellan längd och vikt påverkas av barnets tillväxt. Barns tillväxt och utveckling medför dessutom att man måste studera olika åldrar för sig, något som det ofta saknas uppgifter om i äldre studier.
Barn är inte små vuxna. Barndomen präglas av dynamiska utvecklingsstadier. Det handlar inte bara om barnets egen fysiologiska och psykologiska metamorfos utan också om att omgivningen runt barnet förändras. Med åren flyttas tyngdpunkten i socialiseringsprocessen från föräldrarna som förgrundsgestalter till skolan, fritidshemmet och kamratkretsen. Det genetiska arvet förstärks av epigenetik och miljö. En stor utmaning i barnfetmabehandlingen är att involvera alla viktiga aktörer, såsom föräldrar, far- och morföräldrar men också vård- och skolpersonal.
Att under ett BVC-besök ta upp ett barns övervikt har tidigare ofta gjort föräldrarna upprörda, vilket har lett till överdriven försiktighet hos vårdpersonalen att beröra ämnet. Rädslan för att barnet skulle utveckla ätstörningar har också varit hämmande för både föräldrar och skolhälsovård. En annan svårighet har varit att evaluera själva resultatet av en intervention. Barn, speciellt yngre, minns dåligt t ex vad de åt dagen innan eller vad de gjorde efter skolan (timmar framför datorn/på lekplatsen). Det finns i dag övertygande evidens för att adekvat viktbehandling inte leder till ätstörningar [8]. Detta i kombination med ökad kunskap om fetmans allvarliga konsekvenser redan under barndomen har lett till en radikal omsvängning i attityderna till fetma inom både barnhälsovården och skolhälsovården.

Äldre barnstudier
En bra sammanställning av evidensen för barnfetmabehandling finns i två Cochrane-översikter [9, 10], som summeras i Tabell II. Intressant att notera är att fram till 2001 publicerades 18 randomiserade, kontrollerade studier med totalt 985 deltagare. Mellan 2001 och 2008 tillkom 48 studier med 4 255 deltagare, således ett dramatiskt uppsving.
De första studierna på barn startades redan på 1970-talet av Leonard Epstein och hans team i USA, som började med behandlingsprogram för barn i 6–12-årsålder. Programmet byggde på klassisk beteendeteori. Under möten en gång i veckan de förs­ta 8–12 veckorna och därefter en gång i månaden under 6–12 månader fick barnen lära sig bl a effektiva målsättningsstrategier, positiv förstärkning och stimulikontroll. Barnen följde den s k trafikljusmetoden med målet att reducera kaloriintaget till 900–1 200 kcal/dag och fick skriva matdagböcker under hela behandlingstiden. Av de 185 barn som började behandlingen följdes 85 procent i tio år [11]. Under den tiden hade 30 procent blivit av med sin fetma och ytterligare 34 procent minskat sin övervikt med 20 procent. Viktigt att notera är att bäst resultat uppnåddes om barnens föräldrar deltog aktivt i behandlingen. Det som grumlar bilden är att en obehandlad kontrollgrupp saknas och att en epidemiologisk studie från samma tid visade att ca 30 procent av barn med fetma inom detta åldersspann blev av med sin fetma i vuxen ålder [12].
Det dröjde nästan 20 år innan programmet testades av en oberoende forskargrupp i ett annat land. Överföringen av Epsteins modell till England resulterade i hälften så stor effektivitet (BMI minskade i snitt med 8,4 procent och z-värdet för BMI från 3,2 till 3,08) [13]. Förklaringen till Epsteins framgångar kan vara den selektiva patientrekryteringen: de flesta familjer var vita medelklassamerikaner med hög utbildning och tillräcklig motivationsgrad, bedömd vid inledande screening. Dessutom betalades familjerna för deltagande i uppföljningen. Svårigheterna att replikera Epsteins resultat betonades i den första Cochrane-översikten (Tabell II). Man konkluderade att trots lovande forskningsresultat var det oklart om evidensen, som var baserad på en starkt selekterad population, kunde överföras till populationsstudier och klinisk praxis [9].

Vidareutveckling av barnbehandling i mindre studier
Fortsatt utveckling inom behandlingsområdet har skett via mindre studier. I en RCT från Malmö, som var en av de 18 studier som inkluderas i den första Cochrane-översikten (Tabell II), jämfördes två behandlingsstrategier (systemisk familjeterapi [14] och traditionell behandling hos barnläkare och dietist) med ingen behandling av barn i åldern 10–11 år, som rekryterades via screening av hela populationen med fetma i skolhälsovården.
Familjeterapi i behandlingen gav bättre reslutat än standardbehandlingen och bättre resultat än ingen behandling i en 1-årsuppföljning [15]. Baserat på dessa resultat tillämpades familjeterapimodellen i en klinisk studie på 54 barn och ungdomar med hög grad av fetma (z-värde för BMI 3,7). 81 procent av barnen deltog i uppföljningen och visade signifikant förbättring i z-värde för BMI, självkänsla och familjefunktion, trots att behandlingen omfattade endast fyra besök [16]. I en uppföljande klinisk studie av samma forskargrupp anpassades behandlingen till en gruppsituation (tolv familjer/session) för ungdomar. Även denna gång visade familjeterapin signifikant effekt jämfört med väntelistekontroller, men bara på ungdomarna med z-värde under 3,5 vid behandlingsstart [17].
Dessa fynd indikerar att ungdomarna med högst BMI kan ha mer nytta av individuell terapi eller annan typ av behandling och med bariatrisk kirurgi som ett möjligt alternativ i framtiden. Styrkan i dessa studier ligger främst i att modellen som utvärderades gavs som rutinbehandling i en regional enhet utan patientselektion och att många av familjerna hade utländsk härkomst.
Ett program som synnerligen väl har lyckats involvera barn och ungdomar av olika etnicitet är Bright Bodies-programmet från Yale. Det bygger på klassisk beteendemodifikation: barnen tillsammans med föräldrarna får lektioner i bättre matval (1 gång/vecka) samtidigt som de tränar två gånger i veckan i grupp. Föräldrarna träffar andra föräldrar för att utbyta tankar om bästa sätt att stödja barnen i förändringsprocessen. I en RCT (n = 289) visade sig Bright Bodies-programmet vara överlägset standardbehandling i fråga om viktnedgång (–1,7 vs +1,6 BMI-enheter), kroppssammansättning och insulinkänslighet ett år efter behandlingsstart [18]. Skillnaden mellan dessa två behandlingsformer var den största någonsin publicerad i en jämförelse som gjordes i den andra Cochrane-översikten [10] (Tabell II). Den ena av författarna till den här artikeln (Paulina Nowicka) medverkade i uppföljningen två år efter behandlingsstarten. Barnen i Bright Bodies-gruppen behöll sin viktminskning och fortsatte att förbättra sin insulinkänslighet jämfört med kontrollgruppen [19].

Kvarstående problem med studier på barn
Ett kvarstående problem med kliniska studier som rör barn är kort uppföljningstid och stort patientbortfall, vilket leder till bristfällig utvärdering av resultaten. Det är slutsatserna i båda Cochrane-översikterna (Tabell II), som konkluderar att det är svårt att påvisa vilken behandlingsmodell som är att föredra. Den bristfälliga utvärderingen är ofta en praktisk konsekvens av klinisk praxis. För att minska belastningen på deltagande familjer och minimera bortfallet begränsas utvärderingen till grundläggande antropometriska och metabola mätningar.
Således är det fortfarande oklart vilka mekanismer som står bakom förändring, enligt översiktsförfattarna. Var det föräldrarnas ändrade strategier som resulterade i en förändring av barnets livsstil eller var det barnet självt som förändrade sitt beteende? Vilka komponenter i programmet var mest centrala i förändringsprocessen – ökad kunskap om hälsosamma matvanor eller upplevd rörelseglädje och samhörighet med andra barn och därav ökad självkänsla? Ett annat problem, som enligt författarna till denna artikel ofta missas, är att de flesta behandlingar är korta, sex månader till ett år, trots att fetma är en kronisk sjukdom.
En treårig klinisk behandlingsstudie från Stockholm visar att det är stora skillnader i behandlingsresultat beroende på ålder. Om barnen inkluderas i 6–9-årsåldern ser man god behandlingseffekt under tre år, men om behandlingen inleds i tonåren är bortfallet extremt stort och behandlingsresultaten svaga [20]. 19 procent av barnen i den yngsta åldersgruppen hade nått under gränsen för fetma efter tre år. Det gäller därför att inleda behandlingen tidigt. Tyvärr sker detta alltför sällan. I det svenska kvalitetsregistret för barnfetmabehandling BORIS är medelåldern för behandlingsstart drygt 11 år. Många studier på barn har dessutom otillräcklig styrka för att generera svar om prediktorer och mediatorer av resultaten. I studien från Stockholm [20] kunde man inte se att socialgrupp hade betydelse eller att en specifik behandling var entydigt bättre än en annan trots att studien var relativt stor (n = 684).

Registerstudier på barn
Både Tyskland och Sverige samlar sedan några år tillbaka behandlingsresultat av viktprogram från olika nationella centra, vilket har resulterat i forskningsfynd som ger en fingervisning om framtiden. BORIS är det svenska kvalitetsregistret för barnobesitas. Det startades 2005, och en inbjudan till alla landets barnkliniker gick ut i slutet av 2006. Täckningsgraden ökar ständigt sett till både deltagande kliniker och antal patienter. Registret stöds ekonomiskt av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting.
Registrering i BORIS avser sjukvård, dvs behandling på barnläkarmottagning eller barnklinik. På grund av barnsjukvårdens otillräckliga beredskap att ta hand om dessa barn sköts en del fetmabehandling inom skolhälsovården, vilket inte är skolhälsovårdens uppdrag. Skolhälsovården har framfört intresse av att delta i BORIS, och det kan bli aktuellt, bl a för att synliggöra vad skolhälsovården gör i detta sammanhang – helt utanför sitt uppdrag. Syftet med registret är att långsiktigt följa behandlingen av barnfetma i landet. Men registret visar också vilka behandlingsresultat som kan uppnås i det vardagliga arbetet.
De centra som har byggt upp en struktur och som har utvecklat sin kompetens under några år visar också goda resultat, framför allt i de yngre åldersgrupperna. Ett bra exempel är Södertälje, som inom befintliga sjukvårdsresurser byggt upp ett team som har långsiktigt goda behandlingsresultat, väl i klass med vad som erhållits i kontrollerade, välfinansierade studier.

Barn och åldersfrågan
Hur barnets ålder påverkar behandlingsresultaten är en oklar fråga, enligt den senaste Cochrane-översikten [10]. Just åldersfrågan har nyligen belysts i tyska behandlingsstudier. I en studie har man analyserat fem års behandlingsdata från 663 barn i åldrarna 4–16 år [21]. Det ettåriga behandlingsprogrammet Obeldicks bestod, i likhet med andra program, i kost, fysisk aktivitet och beteendemodifierande tekniker.
I den intensiva fasen (3 månader) deltog barnen i en nutritionskurs, 6 gånger à 1,5 timmar, medan föräldrarna deltog i föräldragrupper. I den uppföljande fasen på 6 månader fick familjerna enskilt stöd av psykologer i syfte att förstärka familjens kompetens att hålla fast vid förändringar. I slutfasen (3 månader) fick familjen möjligheten till fortsatt enskilt stöd om behov fanns. Under hela behandlingstiden träffades barnen en gång i veckan i motionsgrupper och följde trafikljusmetoden med ett kostprogram liknande det som Epstein utvecklade i sin behandling.
I slutet av behandlingen visade de yngsta barnen (4–7 år) bäst resultat jämfört med de äldre barnen. Även i femårsuppföljningen hade de yngsta barnen klart störst minskning i z-värdet för BMI (–0,50) jämfört med de något äldre barnen (8–10 år), –0,30, barn i 11–12-årsåldern, –0,38, och äldre ungdomar (13–16 år), –0,21. Resultaten från Tyskland liksom svenska data [20] styrker således att tidig behandling är avgörande för behandlingsresultaten. Det finns stora vinster att göra om barn med fetma uppmärksammas tidigare.

Bredare insatser mot barnfetma
Det bästa är att använda beteendemodifikation preventivt så att livsmönster som bidrar till fetmautveckling inte blir manifesta. Modifikation av beteendet genom förändring av yttre förutsättningar ska inte underskattas, speciellt inte hos barn. I STOPP-studien, som genomfördes i Stockholmsområdet, randomiserades skolor till kontroll eller intervention. Interventionen bestod i minskad exponering för kaloririk mat, nolltolerans mot alla former av sötsaker i skola och på fritidshem samt ökad möjlighet att utöva fysisk aktivitet [22]. Interventionen pågick i fyra år och resulterade i minskad prevalens av fetma i interventionsskolorna (–3,2 procent) jämfört med ökad prevalens i kontrollskolorna (+2,8 procent).
Intressant var att studien, som var inriktad enbart på skolmiljön, också medförde att barnen fick nyttigare mat och mindre sötsaker hemma, och dessa skillnader var mest framträdande i familjer med låg utbildningsnivå.
Allmänna preventionsstudier är inte alltid framgångsrika. Det visade den amerikanska HEALTHY-studien, som mobiliserade framstående forskare inom området barnfetma och dia­betes [23]. Till denna studie randomiserades 4 063 barn (medelålder 11,3 år) från 42 skolor i hela USA. Interventionen (21 skolor) inkluderade, på samma sätt som STOPP-studien, aktiviteter som syftade till att förbättra matutbudet i skolorna och öka den fysiska aktiviteten. Dessutom deltog eleverna i lektioner som baserades på programmet FLASH (fun learn­ing activities for student health), som fokuserade på ökad självkännedom, beteendetekniker som egenkontroll, effektiv målsättning och stöd från kamrater. I uppföljningen två år efteråt observerades dock inga skillnader i prevalensen av övervikt och fetma mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen, vilket var studiens primära effektmått. Dock noterades bl a minskning i fetmaprevalensen (P =0,05) och förbättring av fasteinsulin (P = 0,04) i interventionsgruppen.

Slutsatser
Även om resultaten av beteendemodifierande behandling inte ger stöd för att man kan bota fetma, annat än hos en mindre andel av patienterna, står det klart att den har positiv effekt. Hos vuxna har studier på framför allt diabetesområdet visat styrkan av livsstilsbaserade insatser, och nya pågående studier som Look AHEAD fortsätter på detta spår med speciellt fokus på framgångsfaktorer och varaktighet av effekterna.
För barn är beteendemodifierande behandling effektiv, framför allt i yngre åldersgrupper och vid mindre grad av fetma. Vi anser därför att det är anmärkningsvärt att en majoritet av barn med fetma i Sverige inte erbjuds behandling inom sjukvården, speciellt inte yngre barn.
Beteendemodifierande behandling vid fetma står också inför en utvecklingsfas mot ytterligare tillämpningsområden: nya åldersgrupper (yngre och äldre än tidigare), som en integrerad del av andra behandlingsprogram (bariatrisk kirurgi) och i preventiva studier med stora populationsgrupper.
Eftersom beteendeförändringsprocessen i sig fortfarande är något av ett mysterium får gärna framtida forskning svara på frågan vad som gör att vissa individer förändrar sitt beteende medan andra inte gör det och hur vi på bästa sätt kan stödja dem i denna process både under och efter interventionen för att vidmakthålla goda resultat livet ut oavsett i vilken ålder behandlingen påbörjades.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!