Det var sent på natten och en av barnklinikens mest erfarna läkare hade varit i tjänst sedan tidig morgon. På grund av att läkaren räknade fel fick ett nyförlöst barn på neonatalavdelningen tio gånger högre morfindos än avsett i ett dropp. Trots att barnets blodtryck sjönk kontrollerades aldrig morfindoseringen eftersom man visste att den ordinerats av en så erfaren läkare. Barnet fick blodtryckshöj-ande läkemedel. Först efter två dygn upptäcktes feldoseringen och korrigerades. Barnet bedöms ha klarat sig utan bestående men av överdoseringen.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen, som därefter har gjort en tillsyn av kliniken tillsammans med Arbetsmiljöverket med syftet att följa upp hur arbetstidslagen tillämpas samt vilka åtgärder som vidtagits efter händelsen.
Enligt vårdgivaren ligger orsaken till händelsen i att läkaren var trött efter att ha arbetat i 20 timmar. Socialstyrelsen konstaterar att kliniken har svårt att bemanna jourverksamheten men att läkare på kliniken förväntas klara av sin arbetssituation.
Dessutom har ett antal orsaker kring läkemedelshanteringssäkerhet i allmänhet och dosering av morfin i synnerhet, identifierats som bidragande till händelsen.
Förutom de åtgärder som avser att säkra och förbättra läkemedelshanteringen skriver vårdgivaren att joursystemet har setts över eftersom det inte passar alla att arbeta nattetid. Man arbetar också på att rekrytera och utbilda fler läkare samt göra riskbedömningar vid negativa förändringar. Socialstyrelsen anser att vårdgivaren vidtagit adekvata åtgärder och tror att nyrekrytering av specialistläkare till kliniken på sikt kommer att förbättra arbetsmiljön för befintliga läkare och att risken för felbehandlingar på grund av trötthet därmed kommer att minska. Men Socialstyrelsen pekar på att det inte vidtagits några arbetsmiljöförbättrande åtgärder för läkarna i dagsläget och menar att detta borde tas med i verksamhetens riskbedömning, även om det inte är en negativ förändring. Socialstyrelsen skriver att det ska finnas rutiner för att kontinuerligt identifiera, analysera och bedöma risker i verksamheten samt rutiner för att vidta avhjälpa åtgärder.
Socialstyrelsen ser positivt på att verksamheten jobbar med kulturförändring som går ut på att läkarna på ett prestigelöst sätt ska kunna avsäga sig arbete som man inte anser sig behärska.
