En kvinna som drabbades av svår klåda i slutet av graviditeten kontaktade sjukvårdsrådgivningen som i sin tur hänvisade till vårdcentralen, där hon fick en tid på förmiddagen nästa dag.
Provtagningen på vårdcentralen fördröjdes i två dygn eftersom ingen informerat kvinnan om att hon måste vara fastande inför provtagning av gallsyror.
Fyra dagar senare satte förlossningen igång men vid ankomsten till sjukhuset konstaterades att barnet hade dött i livmodern.

När provsvaret om gallsyror efterforskades såg man att dessa var patologiskt förhöjda. En anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria gjordes. Vårdgivaren konstaterar att gällande rutiner för graviditetsklåda inte följts i fallet. Dessa fanns tillgängliga på vårdcentralens intranät under rubriken »Hepatos«. Vårdgivaren konstaterar också att kompetensen runt tillståndet och dess allvarlighet är bristande. Analysrutinerna för gallsyror var bristfälliga då de skickas långt bort och analyserna endast görs ett par gånger i veckan. I det aktuella fallet var heller inte provet märkt »akut«, varför det patologiska svaret skickades med vanlig papperspost till kvinnans mödravårdscentral.
Socialstyrelsen anser att det är omöjligt att säga att en annan handläggning hade för­hind­rat den tragiska utgången, men anser att patientens lidande och risken för fosterdöd hade kunnat minskas om provsvaret kommit tidigare, och patienten därmed hade remitteras till specialistmödravård för behandling och övervakning.

Socialstyrelsen skriver att om sjukvårdsrådgivningen hade informerat patienten om att hon borde vara fastande inför läkarbesöket/provtagningen och om distriktsläkaren hade känt till gällande rutiner vid graviditetsklåda så skulle en fullständig provtagning kunnat ske snabbare.

Socialstyrelsen anser att rutinerna för graviditetsklåda bör kompletteras med information om vilka risker som föreligger för fostret om mamman har förhöjda värden av gallsyror. Socialstyrelsen anser också att en tidsangivelse om möjligt bör finnas för hur snabb handläggningen måste vara innan patienten remitteras till specialistmödravård.