Beslutsfattande i livets slutskede diskuterades på Svenska Läkaresällskapets medicinska riksstämma år 2011 och på ett symposium, »Disorders of consciousness«, i december samma år i Havanna, Kuba. I Stockholm ledde Socialstyrelsen i november 2011 ett symposium med titeln »Nya föreskrifter om livsuppehållande behandling«. Avslutande av livsuppehållande behandling i olika situationer diskuterades där ingående, medan en av deltagarna endast kortfattat berörde vad som är förbjudet i England sedan 1994 och i Sverige sedan 2007, nämligen start av respiratorbehandling i livets slutskede hos patienter med så allvarliga hjärnskador att de inte bedöms ha möjlighet att överleva. Sådan behandling skulle endast syfta till att möjliggöra eventuell organdonation. På Kuba intuberas medvetslösa patienter före undersökning med datortomografi då prognosen ännu är osäker. Att starta respiratorbehandling enbart för att möjliggöra organdonation blir därför inte aktuellt.
I Sverige klargjorde Socialstyrelsen år 2007 sin inställning i ett brev till de ansvariga för intensivvård: »Att initiera en behandling uteslutande med syftet att patienten ska bli en organ- eller vävnadsdonator är inte förenligt med dagens lagstiftning. Detta är enligt Socialstyrelsens uppfattning entydigt« [1]. Det hänvisades emellertid i detta sammanhang inte till något speciellt lagrum.
Vi hittar det inte i hälso- och sjukvårdslagen, som däremot innehåller följande:
2 §. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).
När det gäller transplantationskirurgi finns det två grupper av patienter vilkas intressen och behov skiljer sig åt högst väsentligt. Dessa gruppers intressen måste vägas mot varandra. Å ena sidan handlar det om döende eventuella organdonatorer med grava hjärnskador. De lever och andas fortfarande en kort tid, tills trycket i hjärnskålen överstiger blodtrycket, cirkulationen till hjärnan upphör och de dör. Å andra sidan finns det en större grupp presumtiva organmottagare med svikt av vitala funktioner i hjärta, lungor, njurar eller lever. De står på väntelista för transplantation och kommer på relativt kort sikt att dö om inte en transplantation kan ge dem en i många fall lång tidsfrist med förbättrad livskvalitet under ett antal år.
Vad innebär vård på lika villkor och respekt för alla människors lika värde för dessa båda grupper? Att hänsyn enbart ska tas till gruppen av patienter med en hjärnskada som inte är förenlig med fortsatt liv? Vilken grupp har det största behovet av vård? Vilka ska ges företräde?
Att behandla medvetslösa patienter med hjärnskada i respirator ett antal timmar innan de dör kränker på intet sätt deras värdighet. Respirator används vid de flesta större operationer och inom intensivvården vid övergående andningssvikt, utan att det på något sätt anses problematiskt. Optimal behandling då en medvetslös patient kommer till akuten är att stabilisera cirkulationen, intubera och starta respiratorbehandling och monitorering. Härigenom skyddas patienten under ytterligare undersökningar mot i första hand aspirationspneumoni och vidare arteriell hypoxi, hyperoxi och hyperkapni, komplikationer som alla kan förvärra en hjärnskada. Diagnos och prognos är då inte kända.
Under år 2009 blev 128 avlidna patienter organdonatorer i Sverige, eftersom de behandlades med respirator när de dog på grund av att blodcirkulationen till hjärnan upphörde (2). Hjärtat fortsatte att slå. Döden kunde konstateras på föreskrivet sätt med två neurologiska undersökningar med två timmars mellanrum. Efter dödförklaring kunde det undersökas vilken inställning den döde haft till organdonation. Om denna var positiv kunde man gå vidare och finna lämpliga mottagare.
Då respiratorbehandlingen inleddes har sålunda dessa 128 patienter bedömts ha en chans att överleva trots hjärnskadan, eftersom behandlingen annars inte hade fått startas. Detta visade sig vara felaktigt. Om bedömningen av chanserna till överlevnad varit korrekt, skulle ingen ha kunnat bli organdonator. Att majoriteten av transplantationer av hjärta, lungor, lever, njurar och bukspottkörtel i Sverige är beroende av optimistiska men felaktiga bedömningar av chanserna till överlevnad hos patienter med svåra hjärnskador ter sig märkligt.
Samma år dog ett okänt antal patienter med hjärnskada under pågående respiratorbehandling, men de blev aldrig organdonatorer då de uttryckt en önskan om att inte bli donator. Slutligen respiratorbehandlades ett större antal medvetslösa patienter med hjärnskada, vilka förbättrades, återfick medvetande och kunde extuberas.
Socialstyrelsens beslut år 2007 att förbjuda start av respiratorbehandling då patienten inte bedöms ha möjlighet att överleva är enligt vår uppfattning svårförståeligt. Det tycks inte heller vara i överensstämmelse med hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.