En kvinna i 75-årsåldern med siccasyndromet (Sjögrens syndrom), osteoporos, hypothyreos samt möjlig KOL sökte vårdcentralen för att hon kände sig tungandad och besvärades av hosta. Läkaren noterade att patienten var trött och att andningsljuden var något svaga. Utan provtagning eller planerad uppföljning ordinerades doxycyklin. Ett par veckor senare återkom patienten till vårdcentralens drop-in-mottagning för samma symtom. Ett svalgprov talade emot en halsinfektion. Inga andra anteckningar finns från läkarbesöket.

Efter ytterligare fjorton dagar sökte patienten åter vårdcentralens drop-in-mottagning för samma symtom. Denna gång har läkaren noterat att kraftigt slemrassel hörts över båda lungornas framsidor. Dessutom framgår att patienten nu också fått besvär vid vattenkastning. Inga andra prover än ett urinprov togs och det var utan anmärkning. Läkaren har antecknat att patienten skulle fortsätta sin antibiotikabehandling. Dessutom ordinerades bronkvidgande och slemhinneavsvällande läkemedel. Ingen uppföljning planeras.
Efter tio dagar var det dags för ett planerat mottagningsbesök på sjukhuset med anledning av patientens grundsjukdom. Vid det besöket angav läkaren att allmäntillståndet var gott. Lungorna och hjärtat kontrollerades inte. Patienten hade dock förhöjd sänka och snabbsänka. Läkaren antog att det hängde samman med genomgången infektion och planerade in en uppföljande provtagning om en månad. En lungröntgenunderökning beställdes också.

Endast ett par dagar senare sökte patienten primärvårdens jourcentral eftersom hon kände sig väldigt dålig. Läkaren noterade en del grova andningsljud över lungorna, men i övrigt inget onormalt förutom att patienten verkade trött. Ingen provtagningn eller underöksning ordinerades. Trots att läkaren kände sig osäker på om det verkligen förelåg någon infektion fick hon med sig 4 tabletter amoxicillin hem samt rekommendationen att ta kontakt med sin ordinarie läkare för att försöka få någon »vettig behandling«.
Två dagar därpå sökte hon till jourcentralen igen med samma symtom som tidigare och dessutom smärtor till vänster i ryggen. Läkaren gjorde inga fynd vid lungauskultation men noterade att patienten ömmade kraftigt till vänster i ryggen. CRP låg på 58 mg/L. Ingen uppgift finns om temperatur, puls eller blodtryck. Patienten uppmanades att fortsätta sin antibiotikabehandling och en lungröntgenunderökning beställdes till nästa dag.
När patienten kom hem från besöket gick hon och lade sig. Maken upplevde henne som kraftigt andningspåverkad och efter en stund fann han hustrun medvetslös. Hjärt-lungräddning gav ingen effekt och kvinnans liv gick inte att rädda.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren skriver själv att drop in-mottagningen har stått för tillgänglighet men inte erbjudit kvalitet. Socialstyrelsen håller med och påpekar att av de fem läkare som patienten träffade vid sina sex läkarbesök var tre så kallade hyrläkare. Socialstyrelsen är kritisk mot avsaknaden av ansvar från läkarnas sida för utvärdering av insatt behandling. Dessutom riktas kritik mot att uppenbart oklara rutiner för överföring av information till husläkare efter besök på jourcentral.
Socialstyrelsen anser att handläggningen av fallet fördröjde diagnos och adekvat behandling – något som kan ha bidragit till det fatala förloppet.