En kvinna sökte hjälp för magsmärtor på Södersjukhusets akutmottagning i Stockholm. Undersökning med ultraljud och graviditetstest visade att hon var gravid i vecka 5 eller 6. Hon uppmanades återkomma om smärtorna skulle tillta.
Smärtorna tilltog och fem dagar senare sökte hon åter hjälp akut, denna gång på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Efter en ny ultraljudsundersökning kom läkaren där fram till att graviditeten varat drygt 9 veckor. Eftersom ingen hjärtaktivitet kunde upptäckas, drog läkaren slutsatsen att fostret var dött. Patienten ordinerades att ta misoprostol i vaginaltabletter för att fostret skulle stötas ut.
Tabletterna hade dock ingen effekt, och några dagar senare var patienten tillbaka på samma mottagning. Där undersöktes hon av en annan läkare, som konstaterade att fostret levde. Trots stor vånda för om läkemedlet kunde ha skadat fostret, valde kvinnan att fortsätta graviditeten.
Läkaren som sade att fostret var dött har av kvinnan anmälts för felaktig diagnos och information. Samtidigt har vårdgivaren, Karolinska universitetssjukhuset, anmält händelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen har utrett båda ärendena parallellt.
I sin bedömning riktar Socialstyrelsen kritik mot den anmälda läkaren på flera punkter, bland annat för felbedömning av graviditetens längd, felaktigt besked till patienten och för att ha ordinerat ett abortframkallande läkemedel redan vid första besöket, trots att detta stred mot klinikens rutiner.
Men Socialstyrelsen lyfter också fram att Södersjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset – trots att de tillhör samma landsting – har olika journalsystem. Det förefaller som om journalhandlingar från Södersjukhuset inte fanns tillgängliga på Karolinska, konstaterar Socialstyrelsen. Därmed hade läkaren på Karolinska ingen direktinformation från undersökningen på Södersjukhuset. Nu hoppas Socialstyrelsen att informationsöverföringen ska bli bättre när båda sjukhusen får samma journalsystem.