Överbelastning inom vården och ökad tillströmning av patienter med akut vårdbehov är ett problem med allt större aktualitet. Överbeläggningar på vårdavdelningar är vanligt, och vårdplatsbrist förefaller vara den vanligaste orsaken [1]. Mellan åren 1999 och 2008 minskade antalet sängplatser på svenska sjukhus med 21 procent [2], vilket troligen är en alltför stor minskning. En konsekvens är att patienter som läggs in ofta måste vänta på en sängplats på en vårdavdelning, med ökad belastning på akutmottagningen som följd.
Belastningen på landets akutmottagningar har ökat även på andra sätt. Antalet patienter som söker akut vård har ökat dramatiskt [3, 4], patienterna är i regel äldre och mer multisjuka, och kraven på snabb utredning och behandling har blivit större. Långa väntetider till röntgen- och laboratorieundersökningar bidrar också [5]. Ett ökat tryck på akutmottagningar är en global trend [6-8].
Överbelastning på akutmottagningen är en allvarlig situation. Det försämrar vårdkvaliteten och minskar patientsäkerheten [9-11]. Omvårdnadsarbetet försummas, läkemedel glöms bort [12], och diagnostik och behandling, inklusive smärtlindring, försenas [9, 13]. Även för de mest akut sjuka patienterna försenas behandlingen och förlängs vistelsetiden [1]. Patienterna blir mindre nöjda med vården [14], och antalet oplanerade återbesök inom 72 timmar ökar [15]. Korttidsmortaliteten ökar också [10, 11].
Överbeläggningar på vårdavdelningar stressar personalen och minskar patientsäkerheten [1, 16]. En viktig orsak är att personalens beslutsfattande påverkas [1]. Det är inte känt om samma sak sker på en överbelastad akutmottagning. Vi valde därför att i en pilotstudie analysera om beslutsfattandet hos läkare på akutmottagningar ändras i relation till belastningen. Studien presenterades på det nationella mötet i akutsjukvård 2011 [17].
I studien ingick 17 245 retrospektivt identifierade medicin- och neurologipatienter som sökte vård vid akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund under perioden 1 januari–31 augusti 2009. Som mått på belastningen valdes antalet sökande och närvarande patienter på akutmottagningen och platsbristen på sjukhuset mätt som antalet externa patienter. Läkarnas beslut studerades med hjälp av inläggningsfrekvensen, och resultaten analyserades med linjär regression.
I genomsnitt lades 27 patienter in per dygn, och av totalt 6 540 inlagda patienter var 14,3 procent externa. En stark positiv korrelation (r = 0,830) fanns mellan antalet sökande per dygn och antalet inlagda patienter. Inläggningsfrekvensen per dygn (inlagda/sökande) var i genomsnitt 38,1 procent.
Ingen korrelation sågs mellan antalet sökande per dygn och inläggningsfrekvensen (r = 0,124), inte heller mellan antalet patienter på akutmottagningen (per timme) och inläggningsfrekvensen (r = 0,129). Det fanns inte heller någon korrelation mellan antalet externa patienter och inläggningsfrekvensen (r = 0,063).
Resultatet tyder på att läkarnas inläggningsbeslut inte nämnvärt påverkades av stressen och belastningen på akutmottagningen, vilket i sig är mycket positivt. Detta stöds också av tidigare studier [18, 19]. Andra handläggningsbeslut kan dock ha påverkats av belastningen [5, 9, 12, 13]. För att analysera detta behövs fler detaljerade studier av felaktigt hemskickade patienter, diagnostiska undersökningar, läkemedelsbehandling etc. Vårdutfallet för patienterna bör också studeras.
För att effektivt motverka överbelastning på akutmottagningar behövs en standardiserad definition. Socialstyrelsen arbetar med definitioner av överbeläggningar och platsbrist på vårdavdelningar [20, 21], men inte av akutmottagningar. I vår pilotstudie definierades belastningen endast utifrån antalet patienter på akutmottagningen och antalet externa patienter på sjukhuset. Detta är en rejäl förenkling.
En gemensam definition av landets akutmottagningar måste täcka in flera olika faktorer, inte minst då belastningen är dynamisk [22]. I USA har man tagit fram analysverktyget NEDOCS (National emergency department overcrowding score), som möjliggör en beräkning av graden av överbelastning och hur den uppstått [5]. NEDOCS har validerats mot expertbedömningar av belastningsgraden, men inte mot relevanta utfallsmått som antal felbehandlingar, mortalitet etc.
Vi föreslår att det skapas ett liknande verktyg för svenska akutmottagningar som skulle kunna innehålla följande faktorer:
• Antal inskrivna patienter
• Antalet vårdplatser på akutmottagningen
• Prioriteringsnivåer för inskrivna patienter
• Antal patienter som ännu inte bedömts av läkare
• Genomsnittlig vistelsetid för senast utskrivna patienter
• Antal vårdpersonal i tjänst
• Antal lediga vårdplatser på sjukhuset.
Systemet skulle kunna leda till förslag på standardiserade åtgärder vid olika belastningsgrader och generera statistik för långsiktig planering av verksamheten. En användbar modell bör arbetas fram i samverkan mellan flera svenska sjukhus av varierande storlek.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Överbeläggningar – utlokaliserade patienter. Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsyn vid 6 sjukhus tisdagen den 5 augusti 2008. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008.
2. Ceder H. Tillgång på vårdplatser. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010.
3. Säfwenberg U. Akutläkare är på frammarsch i Sverige. 162 ST-block redan ett år efter den nya specialitetens tillkomst. Läkartidningen. 2008;105(4):205-6.
4. Olsson A. Ständiga överbeläggningar på akuten i Malmö. Vårdfokus; 2010.
[citerat 2011-12-26]. https://www.vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2010/9/Standiga-overbelaggningar-pa-akuten-i-Malmo/
5. Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, et al. Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad Emerg Med. 2004;11(1):38-50.
6. Kellerma L A. Crisis in the emergency department. N Engl J Med. 2006;355(13):1300-3.
7. Access block and overcrowding in emergency departments. West Melbourne: Australasian College for Emergency Medicine; 2004.
8. Schull J M, Slaughter M P, Redelmeier AD. Urban emergency department overcrowding: defining the problem and eliminating misconceptions. CJEM. 2002;4(2):76-83.
9. Trzeciak S, Rivers EP. Emergency department overcrowding in the United States: an emerging threat to patient safety and public health. Emerg Med J. 2003;20(5):402-5.
10. Richardson B D. Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Med J Aust. 2006;184(5):213-6.
11. Sprivulis C P. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Med J Aust. 2006;184(5):208-12.
12. Stokowski L. Emergency department crowding: more than just a longer wait. Medscape Nurses [citerat 2010-12-14]. http://www.medscape.com/viewarticle/554196
13. Olshaker S J, Rathlev K N. Emergency department overcrowding and ambulance diversion: the impact and potential solutions of extended boarding of admitted patients in the emergency department. J Emerg Med. 2006;30(3):351-6.
14. Sun BC, Adams J, Orav EJ et al. Determinants of patient satisfaction and willingness to return with emergency care. Ann Emerg Med. 2000;35(5):426-34.
15. Miró O, Antonio MT, Jiménez S, et al. Decreased health care quality associated with emergency department overcrowding. Eur J Emerg Med. 1999;6(2):105-7.
16. Lövtrup M. Överbelagt – nu är det belagt. Läkartidningen. 2010;107(48):3020-4.
17. Khoshnood A, Tadjerbashi K, Ekelund U. Do ED and hospital crowding affect admissions from the ED? Svensk förening för akutsjukvårds nationella möte i akutsjukvård och Akutdagarna. 20 oktober 2011 [citerat 26 dec 2011]. http://www.akutsjukvard2011.se/index1.asp?siteid=1&pageid=1
18. Harris B, Bai JC, Kulstad EB. Crowding does not adversely affect time to percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in a community emergency department. Ann Emerg Med. 2012;59(1):13-7.
19. Forster JA. The effect of hospital occupancy on emergency department length of stay and patient disposition. Acad Emerg Med. 2003;10(2):127-33.
20. Mirsch H. Vill reda ut begreppet överbeläggning. Vårdfokus 2011-02-16 [citerat 2011-09-02]. https://www.vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2011/2/Socialstyrelsen-vill-fa-samsyn-om-overbelaggningar/
21. Nordin E. Hon har uppdraget att definiera överbeläggning. Sjukhusläkaren 2011- 04-27. [citerat 2011-09-02]. http://www.sjukhuslakaren.se/2011/04/27/hon- har-uppdraget-att-definiera-overbelaggning/
22. McCarthy ML, Zeger SL, Ding R et. al. Crowding delays treatment and lengthens emergency department length of stay, even among highacuity patients. Ann Emerg Med. 2009;54(4):492-503.
