Socialstyrelsens riktlinjer för levnadsvanor [1] är väsentligen ett redskap för landstingen att leda och styra verksamheten. Inriktningen är att ett och samma sätt ska tillämpas på alla patienter: standardiserad utfrågning, mekanisk registrering, rådgivning och programmatisk uppföljning av s k indikatorer [2].
Inom området riskbruk av alkohol är det särskilt tydligt att Socialstyrelsens riktlinjer om levnadsvanor inte kommer att fungera i allmänläkarnas kliniska verklighet.
Socialstyrelsen har gett det komplexa riskbruksbegreppet en endimensionell kvantitativ definition och framtvingar därmed frågor till patienten om exakta mängder av förbrukad alkohol. Riktlinjerna bygger på att frågan »Hur många standardglas dricker du per vecka?« ska skilja ut riskbrukare av alkohol. De personer som hamnar ovanför gränsen – 14 standardglas för män, 9 för kvinnor – ska utgöra målgrupp för intervention. Denna ska i första hand ske genom »rådgivning utan särskild uppföljning«. Indikator för framgångsrikt arbete utgörs av andelen riskbrukare som efter 6–12 månader hamnar under gränsen för riskbruk.
PRIMA familjeläkarmottagning i Västerås har, genom ett påbud från landstinget och i överensstämmelse med Socialstyrelsens riktlinjer, låtit patienter i åldrarna 20–75 år fylla i ett frågeformulär, »Fem frågor om din hälsa«. Man tillämpade ett screeningförfarande under en avgränsad period och fick svar om alkoholkonsumtionen av 358 personer. En sammanställning visar att ingen kvinna svarade att de drack 9 glas per vecka och att fyra män angav 15, 15, 19 respektive 20 standardglas/vecka. För två av dem var detta ingen nyhet. Det var alltså totalt 1,1 procent som angav att de drack över »riskgränsen«.
I normalbefolkningen räknar man med att 15–20 procent ligger över gränsen för skadlig alkoholkonsumtion. Det betyder att systematiska frågor om alkoholmängd i detta fall gav 90–95 procent falskt negativa svar. Utfallet överensstämmer med beprövad erfarenhet i primärvården. Det är anmärkningsvärt att Socialstyrelsens experter inte är medvetna om att det vetenskapliga underlaget inte kan användas för vare sig selektion, intervention eller uppföljning av riskbruk i allmänläkarnas kliniska verklighet [3].
Det finns flera anledningar till att svaret på frågan om veckokonsumtion har låg validitet.
• Den skam och skuld som omger hög alkoholkonsumtion gör att svaret är otillförlitligt.
• Även om patienten är helt uppriktig så är det inte lätt att ge ett korrekt svar eftersom det är svårt att beräkna standardglas.
• Konsumtionen varierar betydligt över tid för många individer.
• Vetskapen om att uppgiften om veckoförbrukning registreras, med möjlighet för ett stort antal människor, inklusive försäkringsbolag, att ta del av uppgiften, gör att många undviker att ge ett uppriktigt svar på frågan av integritetsskäl.

Det är olämpligt att definiera riskbruk i form av standardglas per vecka av följande skäl:
• Gränserna för skadlighet är godtyckliga.
• Gränserna varierar mellan olika individer.
• Gränserna varierar för olika symtom och för olika sjukdomar.
• En veckokonsumtion om 14 standardglas/vecka för en man motsvarar en halv flaska vin per dag om man hoppar över måndagar. För många är det en alltför hög konsumtion med risk för skador, toleransutveckling och på sikt risk för beroende.
• Ett angivande av en »riskfri« övre gräns kan inspirera till ett ökat drickande hos relativa lågkonsumenter.
• Om man envisas med att pressa patienten på exakta siffror så riskeras relationen och tilliten i patientmötet – faktorer som är avgörande för att kunna ge patienterna en god vård.

Det är uppenbart att en stor majoritet av befolkningen inte vill svara på frågan om veckokonsumtion. Följaktligen utgör själva utfrågningen ett etiskt dilemma [4]. I vems intresse frågar jag? I vems intresse och med vilken rätt ­registrerar jag uppgiften i ett datasy­stem? Med vilken rätt ställer jag följdfrågor till de många patienter som inte tycker att en diskussion om alkohol behövs vid den aktuella konsultationen?
Det är en stor utmaning att utveckla färdighet i en så komplex uppgift som att inspirera människor att förändra sina levnadsvanor. En väg till framgång är att utveckla konsultationskonsten och att ur en bred arsenal av tillvägagångssätt och metoder noggrant välja ut det sätt som kan passa den enskilda individen. Konsten är att skapa en tillitsfull relation och att ta upp en diskussion om alkohol där det har relevans för patientens symtom. I första hand kan en sakupplysning medvetandegöra och väcka patientens intresse för att sedan i allians hitta en väg som stämmer överens med patientens egna värderingar och livssituation. Kort sagt utgör ett patientcentrerat arbetssätt en förutsättning för att få ett bra resultat i patientmötet [5].
Att räkna standardglas och att mäta och jämföra med riktlinjernas indikatorer står i direkt motsättning till patientcentrering och stör patientmötet.
Det är angeläget att ändra riktlinjernas definitioner och mätmetoder innan de sätts i händerna på landstingens lednings- och styrfunktioner.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.