En tidigare frisk äldre man vårdades på IVA efter en fallolycka där han ådragit sig frakturer på bröstbenet och flera revben samt punkterad lunga. Kontrollröntgen under det andra vårddygnet visade en tillbakabildning av punkteringen, men där­emot blod i vänster lungsäck.
Under eftermiddagen och kvällen blev patienten mer orolig och oklar, och på kvällen drog han ut den artärnål han hade. Denna ersattes inte. På grund av oron kopplades blodtrycksövervakningen bort. I början av nattpasset ordinerade anestesiläkare haloperidol mot oron. Patienten fick en injektion, men ordinationen journalfördes inte. Efter några timmar vaknade patienten, var åter orolig och fick en ny injektion haloperidol.

Vid 06-tiden kontrollerades blodtrycket för första gången sedan övervakningen stängts av kvällen innan. Blodtrycket hade sjunkit till 85/50 mm Hg och dagpersonalen fann patienten blek, kallsvettig och inte kontaktbar. Han fick hjärtstopp och hans liv gick inte att rädda. Obduktionen visade att patienten hade nära tre liter blod i vänster lungsäck.
För att reda ut vad som hänt gjorde Socialstyrelsen bland annat en inspektion på plats. Huvudtesen är att blödningen fanns från början, fyllde på sig successivt, och att det var denna som orsakade patientens problem. Efter resultatet av kontrollröntgen borde man ha vidtagit åtgärder för att avlasta patientens vänstra lunga, fastslår Socialstyrelsen, som är kritisk till att IVA-personalen kunde missa en blödning på nästan tre liter.

Behandlingen med haloperidol kommenteras med att det finns en fara med att behandla med sederande läkemedel utan att först identifiera bakomliggande orsaker till oron. Socialstyrelsen tar upp flera exempel på brister i övervakning och journalföring under patientens sista dagar, och man sammanfattar torrt: »Intensivvård ska bedrivas dygnet runt, och det är av största vikt att det finns tydliga rutiner vid övervakning av patienter och tydligheter i övervakningsnivåer, och att de också efterföljs.«

Vid inspektionen framkom också att det fanns en pågående konflikt mellan den an­svariga sjuksköterskan och anestesiläkaren som var i tjänst den aktuella natten. De var oense om vad som egentligen sagts, och läkaren medgav att deras konflikt kan ha påverkat händelsen.
Socialstyrelsen ser med allvar på att en patient har avlidit vid en händelse där utgången kan ha påverkats av en konflikt mellan yrkesutövare.