En man i 70-årsåldern kom till Skånes universitetssjukhus i Malmö med akuta buksmärtor, och dagen därpå gjordes en datortomografi av buken med intravenös kontrast. Patienten före honom var en man med känd hepatit C-smitta; han hade fått en datortomografi över aorta, även den med intravenös kontrast.

Två månader senare sökte 70-åringen hjälp på en infektionsklinik. Han hade gulfärgad hud, och det konstaterades att han led av akut hepatit C. Utredningen visade att han och den föregående röntgenpatienten bar på en genetiskt identisk och ovanlig virusstam och att det inte fanns några andra möjliga smittotillfällen än röntgenundersökningen.
Vid Bild- och funktionsmedicin i Malmö (DC/BFM) använder man vid akuta DT-undersökningar ett så kallat storvolymsystem för att hantera kontrastvätskan. Detta innebär att samma påsar för kontrastmedel och koksaltlösning används till flera patienter i följd. Sprutor och slangar är dock engångsmaterial, och personalen ska bland annat byta handskar och torka påsarna med sprit mellan varje patient.

Socialstyrelsen anser det klarlagt att smittöverföringen skedde vid röntgenundersökningen, även om den exakta smittvägen inte har kunnat fastställas. Verksamhetschefen för DC/BFM anser att man kan behålla storvolymsystemet, bara personalen följer säkerhetsrutinerna. Verksamhetschefen för Vårdhygien i Skåne ser däremot flera moment där det kan bli risk för smittspridning, och rekommenderar att endast engångsmaterial ska få användas.
Socialstyrelsen håller med Vårdhygien och kritiserar DC/BFM för att man använder delar av ett system för intravenös tillförsel till flera patienter. Det innebär en ökad risk för undermålig vårdhygien och ett försämrat skydd mot smittspridning, konstaterar Socialstyrelsen.
Sedan det framkommit att flera röntgenavdelningar i Skåne använder samma system som i Malmö, har Socialstyrelsen i ett nytt beslut krävt att alla radiologiska enheter i Region Skåne som gör detta ska redovisa vad de tänker göra för att minska risken för smittöverföring. Svaren på detta ska vara inne senast den 7 maj.