Risken för hjärt–kärlsjukdom allt lägre för svensk befolkning

Sveriges befolkning har under senare år ändrat inte bara sammansättning och åldersfördelning utan även kardiovaskulär riskstatus. Från att tidigare ha tillhört högriskområdet i norra Europa måste nu den allmänna kardiovaskulära risken hos den svenska befolkningen snarast betecknas som låg till måttlig, baserat på officiell statistik.
Detta motsvaras av en gynnsam utveckling av minskande riskfaktornivåer för blodtryck, rökning och kolesterol samt ökad medellivslängd, både för män och för kvinnor [1-3]. En minskad åldersjusterad kardiovaskulär mortalitet över tid har noterats liksom en minskning av antalet hjärtinfarkter. Även för stroke har denna minskning varit tydlig, men inte lika entydig.

Problem – trots gynnsam utveckling
Trots denna gynnsamma utveckling kvarstår en del problem. Kardiovaskulär morbiditet och mortalitet uppvisar fortfarande en skev social gradient med en ansamling i grupper med lägre utbildningsgrad [1].
Orsaken till detta kan vara mångfasetterad beroende på dels faktorer tidigt i livet, dels ohälsosam livsstil och psykosociala belastningsfaktorer i vuxen ålder. Dessutom tillkommer sannolikt faktorer som är associerade med hur man söker sjukvård och genomgår behandling eller följsamheten till livsstilsråd samt olika preventiva medicineringar.
Det finns även könsaspekter på riskfaktorbörda och vårdbeteende samt behandling av kardiovaskulär sjukdom, vilka är viktiga att uppmärksamma ur kardiovaskulär synvinkel [4].

Diabetiker har bättre prognos
Mot denna bakgrund är det av intresse att studera hur graden av riskfaktorkontroll utvecklats i svenska patientmaterial, med främst primärvården som bas. Detta är väl dokumenterat för patienter med diabetes, baserat på data från Nationella diabetesregistret. Här har en gynnsam utveckling för de flesta riskfaktorer, frånsett fetma, påvisats under det senaste decenniet [5].
Emellertid sjunker inte längre medelvärden för glyk­emisk kontroll (HbA1c) inom olika subgrupper av diabetes­patienter; orsaken till detta diskuteras för närvarande.
Överlag har dock prognosen för diabetespatienter förbättrats påtagligt i ett längre perspektiv, dels som en effekt av en alltmer effektiv diabetesvård och mer kunniga patienter, dels som en spegling av allmänna befolkningstrender.
Man vet t ex att det systoliska medelblodtrycket sjunker i de flesta västerländska befolkningar analyserat över en 30-årsperiod [6]. Detta kan inte helt förklaras av ökad screening och behandling av hypertoni, utan man kan anta att förbättrade villkor under fosterliv och tidig barndom under senare delen av 1900-talet kan ha bidragit gynnsamt som uttryck för födelsekohorteffekter [7].

Bättre läge även för hypertonipatienter
Även för hypertonipatienter har den allmänna behandlingen och riskfaktorkontrollen överlag förbättrats sett över en 20-årsperiod, utifrån en serie av jämförbara tvärsnittsundersökningar baserade på registrering av patientdata, mestadels från primärvården [8-10].
Intressant nog har dock en könsskillnad för grad av riskfaktorkontroll i relation till olika kombinationer av kön på patient respektive läkare påvisats [11]. Detta fynd kan ha påverkats av selektioner, men det kan även tänkas stå för olika sätt att kommunicera under en konsultation.

Svenska data i europeisk studie
I detta nummer av Läkartidningen beskriver Joep Perk (svensk och europeisk företrädare för preventiv kardiologi) resultat från en europeisk multicenterstudie (EURIKA) av primärpreventiv riskfaktorkontroll för patienter som följs inom primärvård.
Av totalt 7 641 patienter i åldern 50 år eller äldre som registrerats i EURIKA-projektet från 12 länder i Europa kom 628 från Sverige registrerade av sammanlagt 57 olika läkare (varav 44 allmänläkare).

Selektionsbias bakom sämre resultat?
Sammanfattningsvis fann man att de svenska patienterna i genomsnitt hade sämre allmän blodtryckskontroll än den totala patientgruppen, bättre lipidkontroll och sämre glykemisk kontroll (HbA1c); dock var färre patienter obesa eller fysiskt inaktiva. Alla blodprov analyserades vid ett centrallaboratorium, vilket är en kvalitetsaspekt.
Data för rökning, den i särklass viktigaste kardiovaskulära riskfaktorn efter ålder och som det är kostnadseffektivt att försöka reducera, var till fördel för de svenska patienterna, som hade en rökningsprevalens på 17 procent mot genomsnittet på 21 procent i de övriga länderna. Detta motsvarar även skillnader på populationsnivå, eftersom mind­re än 15 procent av den vuxna befolkningen i Sverige i dag är dagligrökare, sannolikt den lägsta andelen i Europa.
Eftersom HbA1c-kontrollen gällde patienter med typ 2-diabetes, ställs frågan hur pass representativa dessa patienter är; vidare jämförelser bör göras med motsvarande primärvårdsdata från Nationella diabetesregistret för denna patientgrupp.
Man vet också att den svenska modellen med diabetesteam i primärvården, inte minst insatser av väl utbildade diabetessjuksköterskor, kan medföra att man i svensk primärvård behåller patienter längre och med fler komplikationer än i andra jämförbara länder in­nan remiss till sjukhus blir aktuell.
Detta skulle i så fall kunna tala för möjlig selektionsbias som en av anledningarna till sämre observerad glyk­emisk kontroll bland svenska typ 2-diabetiker i primärvård. Ett sätt att närma sig frågan är att jämföra diabetesdurationen i patientgrupper från olika länder, eftersom denna faktor har betydelse för grad av komplikationer och sviktande glykemisk kontroll genom progressivt nedsatt betacellsfunktion.
Trots dessa metodologiska invändningar kan det mycket väl finnas grupper av kardiovaskulära riskpatienter med suboptimal riskfaktorkontroll i svensk primärvård.

Riktlinjer för prevention bör revideras
Här finns således mera att göra, dock på basis av en skattning av den totala kardiovaskulära risken, vilken bör vara riktmärke inför ställningstaganden till behandling och behandlingsintensitet, enligt svenska riktlinjer från Läkemedelsverket 2006 [12].
Eftersom mycket ny evidens tillkommit, finns det anledning att rikta en uppmaning till Läkemedelsverket att ta initiativ till en workshop som syftar till att revidera dessa rekommendationer.

Allmänläkare i opinion
Det bör slutligen inte ignoreras att det bland många allmänläkare finns en kritisk opinion mot att alltför flitigt screena för riskfaktorer och att utsträcka behandling till patientkategorier med lägre total kardiovaskulär risk.
Detta har manifesterat sig i flera debattinlägg samt i Nordic Risk Group, ett nätverk för kritisk debatt om hälsa, risk, medikalisering och felanvända resurser .
En sådan kritisk debatt är naturligtvis välkommen, eftersom argumenten då kan förfinas. Nackdelen kan dock vara att inte tillräckligt mycket praktisk vägledning ges inför konkreta patientärenden.
Det har dessutom visat sig att en kardiovaskulär riskskattning baserad enbart på uppgifter som man kan erhålla under en klinisk konsultation, utan blodprov, kunde predicera framtida kardiovaskulära händelser lika bra som en extensiv riskmodell utgående från analysresultat från många blodprov [13]. Slutsatsen av denna studie (från Söderåkra) har gett eko, och Ulla Petersson fick pris för årets bästa allmänmedicinska avhandling 2010.

Svårt hitta balans i preventionen
Behandling av enskilda individers kardiovaskulära risk baserar sig på den traditionella sjukvårdens möten med enskilda patienter.
Enligt en Cochraneanalys är det dock betydligt mer att vinna på befolkningsbaserade preventiva åtgärder för att främja minskad rökning, ökad motion, bättre kostvanor och jämlik tillgång till vård [14]. Ett undantag kan vara riskfaktorkontroll individuellt hos patienter med hypertoni eller diabetes [14].
Trots denna kunskap kommer det dock fortsättningsvis att finnas patienter som själva begär en riskbedömning eller att vården på goda grunder vill ta initiativ till en sådan, t ex hos individer med ökad familjär risk eller med anamnes på graviditetskomplikationer (diabetes, hypertoni, albuminuri).
Den rökande bukfete, medelålders mannen kan ibland signalera ökad kardiovaskulär risk redan i dörren på väg in till undersökningsrummet. Det vore lika fel att ignorera en riskkartläggning hos denne, efter informerat samtycke, som att överutreda och medikalisera t ex en äldre frisk kvinna vars enda riskfaktor kan vara ett förhöjt totalkolesterolvärde.

Bättre skattningsmetoder i framtiden
Framtidens kardiovaskulära prevention kommer antagligen att ha bättre ­diagnostiska metoder, där t ex skattning av biologiskt, vaskulärt och kognitivt åldrande kan selektera riskpatienter bättre än dagens ofta trubbiga instrument baserade på riskfaktoralgoritmer vars ursprungspopulationer undersöktes för flera decennier sedan.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har under 20 år deltagit i utbildningsaktiviteter i regi av flera läkemedelsföretag verksamma inom det kardiovaskulära området, i kliniska prövningar och i flera referensgrupper för läkemedel inom området.
*
Författaren har anlitats av Läkemedelsverket, SBU och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) för expertuppdrag.