Ahlin och kollegor lyfter fram en viktig fråga i sin artikel om naturläkemedel, nämligen att naturläkemedel inte nödvändigtvis är ofarliga bara för att de har naturligt ursprung [1]. Trots denna allmänna uppfattning [2-4] kan de självklart ge biverkningar precis som konventionella läkemedel.
Författarnas syfte var att beskriva prevalensen av kontaktallergi orsakad av så kallade KAM-preparat (komplementär och alternativ medicin) som godkänts av Läkemedelsverket för utvärtes bruk. Fyra sådana naturläkemedel undersöktes: tea tree oil, Herstat, Oleum salvum och Efabene. Urvalskriterier för de inkluderade studierna var att de hade publicerats på engelska eller svenska och att minst 20 deltagare hade lapptestats. För Herstat (propolis) begränsades urvalet till studier där testkoncentrationen var 10 procent. Bland studierna ingick några med frivilliga deltagare, några där patienterna var utvalda av forskarna och några som inkluderade konsekutiva patienter vid specialistkliniker.
Ett antal studier som uppfyller kriterierna utelämnades från artikeln, bland annat studier där prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil rapporterades ligga på 0,3–2,7 procent [5-9]. Andra studier som utelämnats från granskningen innehåller data om prevalensen av kontaktallergi mot propolis (1,9 procent) [10], pepparmyntsolja (0,64–5,00 procent [11, 12] och eukalyptusolja (0,25–1,8 procent) [12, 13]. Liksom Ahlin och kollegor kunde inte heller vi hitta några studier om prevalensen av kontaktallergi mot kajeputolja.
Förutom att studier innehållande relevanta data har utelämnats rapporteras även prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil felaktigt vara 0–26 procent. En studie av Brenan et al [14] anges som källa till den övre gränsen. I denna studie blev 50 kvinnliga patienter vid en hud- och gynekologiklinik delvis slumpvis utvalda för lapptest med 55 allergener, där tea tree oil inte ingick. Tabell 6 och texten i resultatdelen visar att 13 av de 50 patienterna (26 procent) även testades för tea tree oil (5 % i paraffin), vilket inte i något fall gav positivt utfall (0/13). Om man använder data från denna studie i en översikt över prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil borde prevalensen alltså rapporteras som 0 procent.
Den näst högsta prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil som förekommer i artikeln är 11 procent, en siffra som rapporterats av Southwell och medarbetare [15]. Syftet med deras studie var inte att fastställa prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil utan att undersöka hur irriterande för huden olika koncentrationer av ren 1,8-cineol och tea tree oil innehållande olika koncentrationer av 1,8-cineol är. Vid tiden för studien var den optimala koncentrationen av 1,8-cineol en omstridd fråga, och av vissa betraktades 1,8-cineol felaktigt som ett hudirriterande ämne, eller som den beståndsdel i tea tree oil som var den viktigaste orsaken till allergiska reaktioner [16].
Urvalet av studiedeltagare gjordes utifrån en lista över frivilliga som normalt används av Skin and Cancer Foundation i Australien (Darlinghurst, New South Wales), i stället för en serie konsekutiva patienter hos hudläkare eller andra specialister. Det är väl känt att prevalensen av positiv reaktion vid lapptest hos patienter som följs konsekutivt inte kan jämföras med prevalensen i studier där endast utvalda patienter testas. Detta eftersom prevalensen i den senare gruppen normalt är högre [12].
Ahlin och kollegor framhåller visserligen att det är svårt att jämföra olika studier eftersom det saknas redovisning av skälen till att deltagarna har uppsökt läkarvård och blivit testade. Jämförelserna har dock i det läget redan gjorts och slutsatser dragits trots att det i de flesta fall redan fanns tillräcklig information för att göra sådana jämförelser meningslösa.
Förutom det olämpliga i att jämföra och kombinera data från studien av Southwell et al [15] med data från serier med konsekutiva patienter vid hud- eller specialistkliniker var de oljeprov som användes i studien utvalda på grund av de olika koncentrationerna av 1,8-cineol, och flera av dessa levde inte upp till de krav på sammansättning av tea tree oil som då gällde [17].
Det faktum att vissa av de oljor som användes hade lagrats i upp till 8 år (Southwell, opubl data), leder oss till ytterligare ett problem, nämligen användandet av oxiderad tea tree oil vid lapptest. Olja oxiderar då den åldras och processen påverkas av faktorer som ljus, luft och värme. I takt med att oljan åldras förändras sammansättningen och ett antal peroxider bildas [18]. Det är väl känt att dessa peroxider verkar sensibiliserande, och de tros nu vara den viktigaste orsaken till hudrelaterade biverkningar vid användning av tea tree oil [18].
Valet mellan att använda färsk eller lagrad olja vid lapptest har uppstått vid ett flertal tillfällen [19]. Det verkar som om lagrad olja oftare framkallar en positiv reaktion vid lapptest än färsk olja [18]. Tea tree oil borde inte, när den ingår i väl utformade produkter som ofta innehåller antioxidanter, oxidera i någon betydande grad. Den borde därför framkalla mindre kontaktallergi än lagrad, oxiderad olja, vilket medges av Ahlin och kollegor. Följaktligen framstår det som rationellt att inkludera uppgifter om oljornas oxideringsstatus i rapporter om prevalensen av kontaktallergi mot tea tree oil. Även om det förefaller oss märkligt att använda lagrad olja vid lapptest är det viktigt att det rapporteras när så sker.
För att ytterligare stärka tesen att naturläkemedel kan vara inblandade i allvarliga biverkningar, vilket vi inte motsäger, nämner Ahlin och kollegor en studie som granskar rapporterade negativa händelser relaterade till användningen av KAM-preparat [20]. De uppger att 11 personer dog i Sverige till följd av användning av naturläkemedel under perioden 1987–2000. Detta är inte helt korrekt. Under dessa 20 år fick Läkemedelsverket 778 rapporter om negativa händelser relaterade till användning av KAM-preparat, inklusive naturläkemedel [20]. KAM-relaterade händelser stod för 1,2 procent av sammanlagt 64 493 rapporter som kom in till Läkemedelsverket. Biverkningarna hade i 11 av de 778 fallen dödlig utgång. I fem av dessa fall betraktades en koppling mellan biverkningarna och KAM-preparatet som åtminstone tänkbar enligt WHO:s kriterier. I fyra av de övriga sex fallen var det inte lika tydligt vilken roll KAM-preparaten spelade, och i två fall fanns ingen information tillgänglig för att göra en bedömning [20], [Staffan Hägg, Linköping, pers medd, 2012]. Rapporter om tea tree oil utgjorde 5,2 procent (41/778) av rapporterna relaterade till KAM-preparat och tea tree oil låg på 8:e plats när det gäller antalet rapporterade negativa händelser. Även om Ahlin och kollegor inte antyder något annat är det viktigt att poängtera att inga fall med dödlig utgång kunde kopplas till tea tree oil, Herstat, Oleum salvum eller Efabene.
Slutligen kommenterar Ahlin och kollegor i diskussionsdelen den anmärkningsvärt höga frekvensen av kontaktallergi mot naturläkemedel (0–26 procent). Om detta vore sant vore det naturligtvis anmärkningsvärt. Siffran 26 procent som anges för tea tree oil är dock felaktig och kan avfärdas. Den näst högsta siffran, 11 procent, också den för tea tree oil, skulle av många betraktas som lösryckt ur sitt sammanhang och som olämplig för jämförelse med de andra siffrorna. De värden som återstår för tea tree oil (0–4,3 procent) och andra naturläkemedel för utvärtes bruk (0–6,4 procent) är alla lägre, och tea tree oil ligger inte främst.
Sammanfattningsvis fungerar de utelämnanden, felaktigheter och feltolkningar som förekommer i artikeln som en viktig påminnelse om att det krävs stor försiktighet när man granskar data för att försäkra sig om att inga ouppmärksammade misstag görs eller sprids vidare, och att man drar endast rimliga slutsatser.

*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författarna har tidigare erhållit forskningsstöd och/eller konsultarvode för forskning kring eteriska oljor och komplementär- och alternativmedicin (KAM) från australiska staten och/eller från producenter av eteriska oljor och företag som marknadsför KAM- eller egenvårdsprodukter. Thomas V Riley har erhållit arvode från läkemedelsindustrin. Inget arvode har erhållits för detta korrespondensinlägg.
Sara Johansson och Torbjörn Norén har svarat för översättning och kommentarer.