Personer med KOL behöver träna

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en vanlig folksjukdom och enligt WHO den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Sjukdomen orsakas huvudsakligen av rökning, men den kan även uppkomma hos icke-rökare. Kvinnor med samma rökexponering som män löper större risk att få KOL. Stigande ålder, ärftlighet, låg socioekonomisk grupp, yrkesmässig exponering för industriella luftföroreningar, stadsmiljö och förbränningsgaser inomhus i primitiva bostäder ökar risken för att utveckla sjukdomen [1]. Dessutom är alfa-1-antitrypsinbrist en genetisk riskfaktor för KOL.

Prevalensen av KOL i de nordiska länderna är 16 procent hos personer äldre än 40 år [2]. Bland 45-åriga rökare är prevalensen 5 procent och därefter stiger den till 25 procent bland rökare som är 60 år och 50 procent bland rökare som är 75 år [1, 3]. Trots dessa höga prevalenssiffror är underdiagnostiken stor både i Sverige och internationellt.

Personer med KOL är fysiskt inaktiva [4]. I en svensk epidemiologisk studie visades att 84 procent av personerna med KOL var fysiskt inaktiva [5]. Motsvarande siffror var för personer med reumatoid artrit 74 procent, diabetes mellitus 73 procent och friska 60 procent [5]. Personer med KOL som har en låg fysisk aktivitetsnivå [6] och/eller fysisk kapacitet [7] har en sämre prognos än de fysiskt aktiva.

KOL är en progressiv inflammatorisk sjukdom som orsakar strukturella förändringar i luftvägar och lungvävnad, främst beroende på den epitelskada som tobaksrökning ger upphov till [8]. De strukturella förändringarna är irreversibla, det vill säga lungfunktionen kan inte normaliseras. Hos personer med KOL uppkommer dynamisk kompression av luftvägarna i samband med utandning, vilket leder till att personen omedvetet behåller en större mängd luft i lungorna och på så vis får ett förhöjt andningsmedelläge (hyperinflation) [9]. Detta medför ett ökat andningsarbete i vila men framför allt vid ansträngning [10]. Vid fysisk aktivitet kan inte andetagsvolymen (tidalandningen) öka på grund av hyperinflationen utan andningsfrekvensen stiger snabbt och individen upplever dyspné och kan inte fortsätta aktiviteten. Förutom lungpåverkan så har personer med KOL även en stor samsjuklighet [11]. De som har upprepade försämringsperioder (exacerbationer), hypoxi, nedsatt lungfunktion, pulmonell hypertension, undervikt (BMI < 22 kg/m²), samsjuklighet och de som fortsatt röker har en dålig prognos.

Diagnostik

Diagnosen ställs vid dynamisk spirometri efter inhalation av bronkvidgande läkemedel. KOL definieras som att kvoten FEV₁/FVC (forcerad exspiratorisk volym under en sekund/forcerad vitalkapacitet) är lägre än 0,7 och indelas i stadium 1 (FEV₁ > 80 procent av förväntat värde), stadium 2 (FEV₁ = 50–80 procent av förväntat värde), stadium 3 (FEV₁ = 30–50 procent av förväntat värde) och stadium 4 (FEV₁ < 30 procent av förväntat värde). Eftersom svårighetsgradering enbart baserad på spirometri inte ger en helt rättvis bild av sjukdomen ska bedömningen även baseras på symtom och exacerbationer [12].

Fysisk aktivitet vid behandling av KOL

Rökstopp är den mest effektiva behandlingen vid KOL, och rökstoppet kan förhindra den snabba nedgången i lungfunktion som rökande personer med KOL är utsatta för. Fysisk aktivitet och träning kan inte påverka lungfunktionen, men förbättrar livskvalitet och fysisk kapacitet samt minskar dyspné, sjukhusinläggningar och mortalitet [7, 13, 14]. Alla personer med KOL, oavsett sjukdomsgrad, som är otillräckligt fysiskt aktiva eller har en låg fysisk kapacitet bör erbjudas stöd och hjälp för att bli mindre stillasittande och mer fysiskt aktiva. Träning kan och bör ske såväl i ett stabilt skede av sjukdomen som i direkt anslutning till en exacerbation, enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer (prioriteringsnivå 3) [15].

I ett stabilt skede av sjukdomen kan träningen genomföras på en måttlig eller hög intensitetsnivå medan den vid en exacerbation bör vara på en lägre intensitetsnivå, exempelvis i form av minskat stillasittande och aktiviteter i dagligt liv. Träningen bör individanpassas och inledningsvis övervakas av fysioterapeut. Träningen kan bedrivas på sjukhus, inom primärvården, inom friskvård eller i hemmet beroende på patientens förmåga och/eller egna önskemål. När patienten skrivs ut från sjukhuset ska den fysiska aktiviteten/träningen fortsätta i ordinärt boende, särskilt boende eller polikliniskt. Eftersom KOL är en livslång progredierande kronisk sjukdom är det viktigt att den fysiska aktiviteten kan utföras så självständigt som möjligt. Fysisk aktivitet borde också kunna förhindra eller minska den samsjuklighet, till exempel hjärt–kärlsjukdom och metabola sjukdomar, som personer med KOL uppvisar [11].

Specifika träningsråd (Fakta 1) omfattar premedicinering med inhalationsläkemedel (för dem som har detta förskrivet). Ingen träning ska påbörjas om blodtrycket inte understiger 180/110 mm Hg. Man ska ha kontroll över syrgasmättnaden. Om den sjunker under 88 procent så ska intensiteten i träningen sänkas, träningen ske i intervallform eller i undantagsfall med extra syrgastillförsel (kan ske på specialistklinik efter konsultation av ansvarig läkare). Under träningen ska såväl hjärtfrekvens som subjektivt skattad dyspné och bentrötthet följas (Borgs CR10-skala) i syfte att finna lämplig träningsintensitet samt följa träningen. Att använda sluten läppandning kan underlätta träningen. Underviktiga personer (BMI < 22 kg/m² ) ska remitteras till dietist för kostrådgivning. Träningen bör inte påbörjas förrän de är i viktbalans.

Effekt av fysisk aktivitet vid KOL

För personer som är i ett stabilt skede av sjukdomen leder aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet till en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet, ökad fysisk kapacitet samt minskad dyspné, ångest och depression [13, 16] (Fakta 2). För personer som haft en exacerbation leder ledarstyrd aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet i direkt anslutning till exacerbationen till förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och ökad fysisk kapacitet samt minskad mortalitet och färre sjukhusinläggningar [14] (Fakta 2).

Effekt i förhållande till typ av fysisk aktivitet

Det är väl dokumenterat att en hög fysisk aktivitetsnivå [6] eller hög fysisk kapacitet [7] är associerad till minskad mortalitet hos personer med KOL. Flera studier visar exempelvis att den uppmätta gångsträcka som patienten uppnår vid sex minuters gångtest predicerar både mortalitet och sjukhusinläggning [17, 18]. Personer som går kortare än 350 meter har en sämre prognos och bör därför erbjudas fysisk aktivitet och träning (exempel på aktiviteter i Fakta 3).

Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 3) för att kombinationen av aerob träning och styrketräning leder till ökad aerob kapacitet och muskelstyrka hos individer med KOL [7, 13]. Aerob träning och styrketräning som genomförts i bassäng leder, hos personer med KOL och en eller flera komorbiditeter, till en ökad aerob fysisk kapacitet och hälsorelaterad livskvalitet [19].

Styrketräning för armar och ben ökar muskelstyrkan [20] och muskulär uthållighetsträning, det vill säga träning som genomförs med lägre belastning och fler repetitioner än vid sedvanlig styrketräning, leder till förbättrad gångförmåga och funktionell fysisk förmåga i armarna [21].

Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka 3) för att aerob fysisk aktivitet i intervallform (från 30 sekunders till 3 ­minuters intervaller) har samma positiva effekter som kontinuerlig träning [22]. Träning av balans med övningar i stående, gående och förflyttningar i tillägg till sedvanlig träning leder till förbättrad balans [23].

Träning med extra syrgastillförsel underlättar för personer med KOL, som sjunker i syrgasmättnad under aktivitet, att utföra aktiviteten [24] eftersom de upplever mindre dyspné. De kan hålla på under längre tid och de kan träna på en högre intensitet [25]. Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka 2) för att träning med syrgas leder till ökad aerob kapacitet (gångsträcka) och hälsorelaterad livskvalitet [24].

För patienter som inte själva kan vara fysiskt aktiva kan neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) prövas. NMES leder inte till någon effekt på gångförmåga, muskelstyrka eller muskelfibersammansättning, men kan minska dyspnén under aktivitet hos individer med svår eller mycket svår KOL och gravt nedsatt fysisk kapacitet [26].

Gånghjälpmedel vid fysisk aktivitet leder till avlastning av andningsmuskulaturen så att patienten har lättare för att vara fysiskt aktiv [27]. Andningsteknikträning såsom sluten läppandning leder till att patienten kan genomföra sina fysiska aktiviteter lättare [28]. Daglig fysisk aktivitet, exempelvis promenader eller stavgång, leder också till att den totala tid en person är fysiskt aktiv ökar [29, 30].

De generella principerna vad gäller dos–respons och fysisk aktivitet är desamma för personer med KOL som för friska, dock krävs individanpassning. Effekt uppnås då den totala träningsdosen överskrider de krav som utgörs av patientens fysiska aktiviteter i dagligt liv [7]. Träning med högre intensitet ökar de fysiologiska effekterna [31], men följsamheten till alltför intensiva träningsprogram minskar [7].

Verkningsmekanismer

Vid aerob fysisk aktivitet ökar de enzymer i skelettmuskulaturen som stimulerar oxidativ metabolism [32]. Även syreextraktionen förbättras [32]. Antalet mitokondrier ökar och blodlaktatnivåerna sjunker för samma grad av arbetsbelastning, det vill säga syre kan omsättas bättre och därmed förbättras den aeroba kapaciteten [33]. Minutventilationen vid submaximal arbetsintensitet minskar, syreupptagningsförmågan (VO₂) ökar och gångsträckan förbättras. Vid muskelstärkande fysisk aktivitet ökar tvärsnittsytan för typ I- och typ IIa-fibrer, det vill säga den oxidativa kapaciteten i muskulaturen förbättras [33].

Fysisk aktivitet och läkemedel vid KOL

Den farmakologiska behandlingen omfattar luftrörsvidgande läkemedel samt steroider i inhalationsform. Läkemedlen minskar symtom, hyperinflation och antalet exacerbationer samt ökar fysisk kapacitet. Personer med KOL bör ta korttids- eller långtidsverkande luftrörsvidgande läkemedel i inhalationsform i samband med fysisk aktivitet, om de har sådana föreskrivna, så att bronkobstruktionen kan minimeras och andningsmedelläget sänkas. Att använda extra syrgas för de patienter som sjunker i syrgasmättnad (< 88 procent) förbättrar möjligheten att träna intensivare och under längre tid. Man ska dock vara mycket restriktiv med extra syrgas vid träning eftersom vi inte har tillräcklig evidens för denna insats. Personer med samsjuklighet ska ta förskrivna läkemedel för dessa tillstånd så att den fysiska aktiviteten kan ske så optimalt som möjligt.

Kontraindikationer/risker

Majoriteten av patienterna med KOL kan träna utan större risker och alla förbättras av fysisk träning oavsett sjukdomsgrad. Absoluta kontraindikationer för aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet är svår aortastenos, hypertrof kardiomyopati eller instabil angina. Relativa kontraindikationer kan vara grav reumatisk sjukdom, artrit eller neurologisk sjukdom.  

Behov av medicinsk kontroll

Innan träningsstart bör kontroll av patientens inhalationsteknik göras och vid behov korrigeras. Även syrgasmättnaden bör mätas i vila. Om den är < 92 procent ska läkare kontaktas eftersom patienten kan ha respiratorisk insufficiens. Patienter som sjunker i syrgasmättnad till under 88 procent vid fysisk aktivitet bör rekommenderas att ofta ta pauser då de är fysiskt aktiva i dagligt liv. För rekommendationer vid fysisk träning, se Fakta 1. De patienter som har BMI < 22 kg/m² eller som haft en snabb viktnedgång under det senaste halvåret bör komma i viktbalans innan träningen påbörjas. Om viloblodtrycket är > 180/110 mm Hg eller okontrollerat bör läkare kontaktas innan träningen kan påbörjas.

Utvärdering och uppföljning

Personer med KOL bör göra sex minuters gångtest innan träningen startar och följas upp med samma test efter avslutad träningsperiod. Helst bör alla patienter med KOL årligen följas upp med sex minuters gångtest. Är inte det möjligt så bör de med en kort gångsträcka (< 350 m) prioriteras. Förutom uppföljning av fysisk kapacitet bör man regelbundet följa KOL-patienter med symtomformuläret CAT (COPD assessment test) [34]. Formuläret finns tillgängligt på många olika språk.

Sex minuters gångtest är ett väl validerat submaximalt test av fysisk kapacitet [35]. Enligt Socialstyrelsen bör det göras på alla personer med KOL som har verifierad eller misstänkt sänkt fysisk kapacitet (prioriteringsnivå 2) [15]. I prognostiskt syfte ska ett test göras. Om man planerar att utvärdera effekt av intervention bör två test göras före interventionen då det finns en inlärningseffekt [36]. Gångsträcka, syrgasmättnad och hjärtfrekvens före och under testet samt patientens skattning av andfåddhet respektive bentrötthet efter testet ger en god bild av patientens prognos samt hur träningen kan läggas upp. Det finns standardiserade instruktioner om hur gångtestet bör genomföras [37]. Det optimala är att ha en gångsträcka på 30 meter, men även kortare sträckor kan användas. Det är dock viktigt att uppföljning av testet alltid sker på samma sätt. Gångmatta/löpband bör inte användas. Att använda en gångsträcka på 10, 15 eller 20 meter går alltså bra. Det viktiga är att man har samma sträcka vid alla mätningar – patienten jämförs ju med sig själv. Ett observandum är dock att man inte kan använda de referensvärden som finns för sex minuters gångtest, eftersom de är framtagna på en 30 meters gångsträcka.

CAT (COPD assessment test) [34] består av åtta frågor om symtom och påverkan av sjukdomen. Det ger en god bild av patientens symtom (totalpoängen) samt vad som begränsar patienten. Det är känsligt för att upptäcka tecken på exacerbationer [38]. 

Implementering av fysisk aktivitet – en utmaning

Personer med KOL är extremt fysiskt inaktiva. I en svensk studie som undersökte tillgång till fysisk träning för patienter med KOL vid svenska sjukhus rapporterades att färre än en procent hade deltagit i fysisk träning under 2011 och 34 procent av patienterna hade tackat nej till deltagande i träning [39]. Det är alltså en stor utmaning att både kunna erbjuda fler patienter fysisk aktivitet och träning och få fler motiverade till att bli mer fysiskt aktiva.

Det är av stor vikt att det både inom primärvård och sjukhusbaserad vård finns ett organiserat samarbete mellan fysioterapeut, med intresse för och kunskap om behandling vid KOL, och övriga personalkategorier så att arbetet sker med interprofessionell samverkan med patienten i centrum. Det är också mycket viktigt att patienten stimuleras till fortsatt träning inom friskvård eller genom patientorganisationer.