Det är välkänt att svensk sjukvård ständigt lider brist på medel för en effektiv och kvalitativ vård. Sparprogram har präglat större delen av den 40-årsperiod som jag kan överblicka. Personalens insatser är oftast otillräckliga, och vårdplatserna räcker sällan till. Självfallet kan mycket bli bättre med ekonomiska tillskott, men frågan är om sjukvårdsresurserna utnyttjas på ett optimalt sätt. Har vi ekonomisystem som är tillräckligt rationella, och används medicinskt högutbildad personal på ett optimalt sätt?
Att ett interndebiteringssystem enligt »köp- och säljmodell« som kopierar principer från näringsliv och industri så enkelt kunde införas för ett par decennier sedan är onekligen häpnadsväckande. Cheferna inom sjukvården bibringades emellertid uppfattningen att man skulle kunna öka enhetens intäkter, trots att man rimligen borde ha varit väl medveten om de ekonomiska förutsättningarna. Ty om ­någon enhet i organisationen ökar sina intäkter så finns det andra som förlorar.
Jag har fått god inblick i hur interndebiteringssystemet fungerar i de båda sjukvårdsområden där jag varit verksam (Östergötland och Stockholm), och där jag under 25 år främst ansvarat för vården av patienter med njurstenssjukdom. Kännedom om de ekonomiska principerna var nödvändig för en adekvat prissättning, särskilt avseende utomlänspatienter.
Ingen har på ett objektivt sätt redovisat kostnaden för interndebiteringssystemet, trots den omfattande administrativa apparat som krävs för att hålla reda på flödet av kostnader (= siffror) inom och mellan kliniker (enheter). För detta har man tilldelat medicinskt högkvalificerade läkare och sjuksköters­kor chefsbefattningar med huvudsakligen kamerala uppgifter.
Genom ideliga möten eftersträvas fullständig kontroll på »utgifter« och »inkoms­ter«, om än enbart fiktiva sådana. Rent sjukvårdarbete ersätts av sifferarbete, utfört av personer utan, eller med endast rudimentära, ekonomikunskaper.
Det är ytterst tveksamt om ett sådant system tillräckligt effektivt utnyttjar de för sjukvård avsatta skattemedlen. För att kunna leva upp till interndebiteringens idé och målsättningar tillämpar man på de flesta ställen så kallad DRG-ersättning. En viss sjukdom/åtgärd ges ett poängtal, och genom att sedan bestämma ett krontal för varje poäng kan enheten ersättas för gjorda insatser. »Intäkterna« används sedan för att täcka enhetens olika driftskostnader. Problemet är bara att den ­totala sjukvårdsbudgeten är bestämd och begränsad. En överproduktion kan alltså inte tillåtas inom givna ramar annat än högst temporärt.
Som exempel kan nämnas att ersättningen för en stötvågsbehandling (njurstens­krossning) under den senaste tioårsperioden i runda tal ­varierat mellan 2 000 och 8 000 kr, utan någon som helst koppling till aktuellt kostnadsläge.
Man lär sig snart hur systemet fungerar. Om produktionen varit hög måste DRG-beloppet sänkas och vice versa. Trots att produktionen i exemplet ovan varit relativt konstant genom åren justeras ersättningen även oberoende av detta, enbart för att anpassas till enhetens totala budget.
Som var och en inser kräver sådana åtgärder onekligen en hel del räknande, anpassningar och pusslande, med deltagande av såväl ett antal ekonomer som medicinskt högutbildade chefer. En i grunden planekonomisk anslagsfinansiering kan härigenom se ut som ett marknadsekonomiskt ersättnings- och kostnadssystem.
Interndebiteringssystemet kräver att chefer och ekonomer på olika servicekliniker (exempelvis röntgen och laboratorier) och inom olika delar av vården kontinuerligt arbetar med en omfattande prissättning. Denna process konsumerar både tid och pengar utan att generera ett uns sjukvård. Dessutom gäller att om till exempel en röntgenklinik under ett år säljer undersökningar för en summa som visar sig otillräcklig för att avlöna personal och bekosta nödvändig utrustning måste priserna höjas. Sålunda kan den köpande kliniken inte långsiktigt spara genom att reducera »inköpen«.
Efter decennier av kostnadsanalyser torde det vara relativt väl klarlagt vad som krävs för att bedriva en viss verksamhet. Produktionen kan (eller borde åtminstone) i detalj kunna följas utifrån de moderna journalsystemen. Sjukvård är aldrig direkt »lönsam«. Insatserna är givetvis indirekt lönsamma, men inte på ett sätt som enkelt kan tillgodoräknas vårdsektorn.
För att bedriva en viss verksamhet krävs personal, utrustning och material. Det är dessa kostnader som måste täckas för att sjukvård ska kunna bedrivas. För detta behövs inte en ständigt pågående analys av kostnadsflöden inom och mellan olika kliniker/enheter. Det är tillräckligt med en för varje enhet övergipande anslagsfinansiering. Mycket pengar kan sparas och utnyttjas mera ändamålsenligt.
Outnyttjad medicinsk kompetens kan på så sätt befrias från sudokuliknande kamrersuppgifter och i stället ägna sin tid åt medicinska insatser. Det är till slut ändå sådana förväntningar som de skattebetalande medborgarna har, och personligen tror jag att en sådan förändring skulle vara till stor nytta för framtidens sjukvård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.