»Om du vill lära känna det osynliga, så iakttag med öppen blick det synliga.« Med detta citat från Talmud börjar Strindberg, som dog för hundra år sedan i dag, sin Ockulta dagbok. Detta vore också en lämplig inledning på en läro-/handbok i professionell utveckling för (blivande) läkare, och i dagarna har det också kommit en sådan.
Sedan Hippokrates, och traditionen från Kos, har mötet med den enskilda patienten varit det centrala inom läkekonsten. Under åren som gått har ibland ett mer ingenjörsmässigt tänkande utmanat detta möte. Redan under antiken stod den mer organinriktade knidiska traditionen för en syn som satte de olika organen i centrum. Under 1900-talet har ett biologistiskt paradigm haft stort inflytande på läkarutbildningen och på sjukvården i stort. Men för oss som arbetar med praktisk sjukvård är och förblir just mötet med patienten det centrala.
Därför är boken »Professio­nell utveckling av läkaryrket« så välkommen. Det är helt enkelt dags att se på medicinen som en konst. Vilka citat man än söker uppbringa för att formulera medicinens förhållande till humaniora och naturveteskap är det just i mötet med den Andre, mellan läkare och patient, allting börjar.
»Professionell utveckling« behandlar olika aspekter av mötet: Från mer värdegrundade ämnen såsom grundläggande värderingar, psykiska reaktioner i samband med förlust av anhörig och krävande möten, till mer formella såsom lagstiftning och journalföring.
Själv läste jag medicin och gjorde min allmäntjänstgöring på 1970-talet och hade då varken någon utbildning i professionalitet eller någon formell handledning. Den implicita synen på utbildningen var att man lade till ett antal olika kunskapsmässiga byggstenar, baserade på i bästa fall aktuell biologisk kunskap. Mot slutet förväntades studenten ha tillägnat sig en färdig konstruktion som på något magiskt sätt skulle göra arbetet möjligt.
Detta ledde ju också till ständiga krav på att nya byggstenar skulle läggas till, i stället för att ställa frågan om vad som var centralt. Vi känner igen efterdyningarna av denna debatt kring frågan om AT:s avskaffande: Det finns ingen ände på hur mycket man kan stoppa in i utbildningen. Men ökad mängd av kunskap leder inte i sig till professionalitet eller kvalitet.
Det går att lära sig den hårda vägen också, men många misstag hade kunnat undvikas om en bok som denna hade funnits tidigare. Och även om läkekonst är ett livslångt lärande så finns det inte någon anledning att vänta till pensionen med att vara fullärd.
Hur fungerar då boken? Som helhet får den godkänt. Vissa kapitel är lysande, medan ­andra spretar. Några absolut­ ­lys­ande kapitel är Abbe Schulmans om att bli sjuk eller förlora en anhörig och om att ha ett människovårdande yrke och Ingela ­Josefssons och ­Astrid Seebergers kapitel om personlig utveckling. Här ­skiner det humanistiska ­idealet som tydligast.
En stor del av den kliniska läkarverksamheten handlar om att hantera osäkerhet. Samtalet äger inte alltid rum under idealiska förhållanden, och man måste för det mesta göra det bästa av en situation som inte är perfekt. Verklighetens exempel är oftast mer komplexa än de som beskrivs i läroböckerna. Josefsson och Seeberger tangerar detta, och diskussionen utvecklas något i Sven-Olof Anderssons och Nina Cavalli-Björkmans kapitel om krävande möten och svåra besked. Men ämnet osäkerhet hade kunnat utvecklas, inte minst som en paradoxal bieffekt av den evidensbaserade medicinen.
Ett kapitel om det mångkulturella mötet i hälso- och sjukvården talar om vikten av att lyssna, men tyvärr leder detta resonemang inte vidare till den dialog som lyssnande bör vara en förutsättning för. Lyssnande är nödvändigt, men räcker inte i mötet. Det krävs både självreflektion och flexibilitet: Vilka värderingar har vi själva, och är dessa alltid de rätta? Det finns en tendens att vi drabbas av rationalistisk ­hybris, där vi ser patientens värderingar och åsikter som mindre betydelsefulla, särskilt om hon kommer från en annan kultur.
Detta leder till frågan vad som är mening för patienten – och för doktorn. Vad ger patienten mening i livet? Vad är viktigt, och hur kan läkaren hjälpa patienten att vidmakthålla denna mening? Om man inte tar hänsyn till detta hamnar man lätt fel. Detta vore kanske en mer fruktbar inledning till kapitlet om värderingar, som är traditionellt positivistiskt och som bygger på det gamla »principlistiska mantrat«. Och det handlar inte bara om meningen för patienten. I mötet handlar det också om vad som är meningen för doktorn: Att bota? Eller kanske lindra? Eller »bara« trösta? Om vi inte reflekterar över detta riskerar vi att snabbt bli missnöjda med vårt eget arbete.
För att anknyta till den fjärde principen i »mantrat«, den om rättvisa, antyder flera av författarna läkarens ansvar även utanför hälso- och sjukvården. Boken nämner vårt ansvar för världen utanför det individuella patientmötet, men detta är också ett område som skulle kunna ­utvecklas. Dr Stockmann i Ibsens »En folkfiende« är fortfarande högst aktuell.
Vi behöver alla krafter för att stå emot ekonomism, överdrivet ingenjörstänkande och reduktion av patienter till kunder i sjukvården. Mötet mellan läkare och patient får aldrig reduceras till ett »kundmöte« – det har en helt annan karaktär. Men det räcker inte med att säga vad det inte är. Vi behöver visa på positiva exempel på alternativ: Hur kan vi göra i stället?
I detta perspektiv fyller »Professionell utveckling« ett behov, och det är bara att önska att den kommer att användas på landets samtliga läkarutbildningar och av de alltfler medicinare som har studerat utanför Sverige.