Patienten hittades liggande nedanför en trappa. Han var alkoholpåverkad, nedkyld och bara delvis kontaktbar. Efter larm var en ambulans snabbt på plats och transporterade honom till akutmottagningen. Ambulanspersonalen sände EKG från ambulansen, och fick svar från sjukhuset att en blödning i hjärnan inte kunde uteslutas. En eventuell skada på ryggraden diskuterades inte.
På akutmottagningen undersöktes patienten av en oerfaren vikarierande underläkare utan AT-utbildning. Efter fyra timmar på intensiven – varifrån inga läkaranteckningar finns bevarade – flyttades patienten till en medi­cinavdelning där han undersöktes av en annan läkare. Denna skrev remiss för skiktröntgen av hjärnan inom ett dygn.
Nästa dag konstaterades att patienten hade en hjärnblödning. Han hade då ont i axlar och nacke, och kunde inte röra på benen. Först dagen därpå, den tredje dagen efter fallet, antecknade en läkare i journalen att ett trauma skulle kunna vara orsak till hjärnblödningen. Läkaren beställde en kompletterande magnetkameraundersökning av hjärnan, nacken och bröstryggen.

Magnetkameraundersökningen visade frakturer i halskotorna, och patienten flyttades akut till neurokliniken på ett universitetssjukhus. Han blev totalförlamad från bröstkorgen och nedåt, med viss rörlighet i armarna och nästan ingen rörlighet i händerna.
Av ambulansöverläkarens händelseanalys framgår, att ambulanspersonalen har riktlinjer om att patienter med misstänkt skalltrauma ska undersökas och stabiliseras kring nacken före transporten. Varför detta inte skedde framgår inte.
Medicinkliniken skriver i sin analys bland annat att fallet i trappan inte blev tillräckligt uppmärksammat vid överlämningen av patienten till akutmottagningen. Patienten hade ingen halskrage vid ankomsten, och traumalarm gjordes inte. Personalen på akutmottagningen tog över tidigare ställd dia­gnos utan att ifrågasätta.
Vårdgivaren listar ett antal åtgärder som genomförts för att komma till rätta med dessa problem, bland annat en checklista för bättre traumaanamnes, ut­ökat samarbete mellan personal på akutmottagning och ambulans och ett introduktionsprogram för vikarierande underläkare som är av samma standard som introduktionen för AT-utbildning.

Socialstyrelsen konstaterar i sin bedömning att det brustit i flera led i omhändertagandet av en patient där trauma inte kunde uteslutas. Patienten skulle ha fått en nackkrage i ambulansen, och på sjukhuset skulle man direkt ha undersökt nacke och rygg. Ambulanspersonalen missbedömde händelsen, och på sjukhuset förbisågs risken för allvarlig ryggskada i flera led – något som tyder på brister i organisationen. Socialstyrelsen riktar därför kritik mot såväl ambulansföretaget som sjukhuset.