Mycket kan gå fel efter stor bukkirurgi

I veckans nummer av Läkartidningen ges i fyra artiklar en beskrivning av ett av de mest fruktade akuta buktillstånd en läkare kan ställas inför – tarmisch­emi. Modern och snabb diagnostik och tidigt insatt behandling kan leda till betydligt bättre resultat än förr, då en explorativ laparotomi var den enda dia­gnostiskt säkra metoden, vars fynd ofta ledde till en kortvarig palliativ vård.

Det räcker dock inte med den initialt snabba diagnostiken och den radiologiska eller kir­urgiska behandlingen. I en nyligen publicerad observationsstudie från London [1] visas att mycket kan gå fel i det post­operativa omhändertagandet av patienter som genomgått stor bukkir­urgi. Med ett strukturerat protokoll följdes 50 patienter från den första postoperativa dagen fram till utskrivning, i genomsnitt 11 dagar och totalt 659 vårddagar.
Totalt 352 avvikelser från fastställd rutin (non-routine events) noterades. Av dessa klassades 256 som misslyckad vårdprocess (process fail­ure) med en median på 4,5 per patient. De övriga 96 avvikelserna utgjordes av iakttagna komplikationer utan samband med avvikelse från fastställd rutin. Av de 256 misslyckade processerna bedömdes 85 procent som undvikbara; 23 gav upphov till en vårdskada, och av dessa bedömdes 21 som undvikbara.
Flest avvikelser (112 tillfällen, 44 procent) rörde ordination, dispensering och tillförsel av läkemedel. Sammanlagt 101 avvikelser utgjordes av misslyckanden eller felaktigheter i vården. Mest frekvent rörde det infarter, drä­nage och katetrar samt epiduralanalgesi och läkemedel.

Brister i kommunikation framstod som den dominerande orsaken till misslyckad vårdprocess (54 procent) och de påvisade vårdskadorna (74 procent). Förseningar var ofta förknippade med brister i kommunikation och kunde exempelvis gälla utebliven eller sen rapportering av undersökningsfynd från laboratorier eller röntgenavdelningar.

Resultaten av svensk kir­urgi tycks hålla hög klass. I en europeisk studie [2] av alla kirurgiska specialiteter (barn-, hjärt-, neurokir­urgi samt obstetriska och radiologiska interventioner exkluderades) analyserades 46 359 patienter som opererades under en aprilvecka 2011 avseende sjukhusmortalitet. Totalt 498 sjukhus deltog, varav 7 svenska, vilka bidrog med 1 314 inkluderade patienter.
Totalt avled 1 864 (4,0 procent) av de 46 359 opererade patienterna under vårdtiden. Inom bukkirurgi var mortaliteten högre, 6 procent. Anmärkningsvärt är att 1 358 (78 procent) avlidna inte vid något tillfälle blev föremål för intensivvård. Av de i Sverige inkluderade avled 20 (1,5 procent).
Efter korrigering för ASA-klass, akut kirurgi, kirurgins omfattning, levercirros och metastaserande cancer utformades en oddskvot. Eftersom det största materialet inkluderats från Storbritannien, valdes det som referens och gavs värdet 1. De nordiska länderna med Sverige på 4:e plats efter Finland, Island och Norge uppnådde oddskvoter runt 0,5, medan flera stater i södra och östra Europa hade resultat talande för en hög­re sjukhusmortalitet.
Även om de i studien påvisade skillnaderna pekar på att det finns förbättringspotential i många länder, är olikheterna vad gäller sjukvårdsorganisation, socioekonomisk, politisk och kulturell bakgrund så stora att det är omöjligt att ranka de europeiska ländernas kirurgiska kvalitet.

Svenska obstetriker och ortopeder har tillsammans med andra specialistföre­ningar och professionella organisationer genomfört patientsäkerhetsprojekt [3] där kliniker gjort självvärderingar av sina rutiner och riktlinjer. Av projekten framgår tydligt att kliniker sällan eller aldrig mäter eller kontrollerar i vilken omfattning deras fastställda rutiner eller PM, som dessa ofta benämns, följs.
Svensk kirurgisk för­ening driver sedan ett år tillsammans med andra professionella föreningar projektet »Säker buk­kir­urgi«, som är upplagt på ett liknande sätt. Med tanke på den refererade engelska stu­dien är det angeläget att klinikledningar ges möjlighet att bedöma i vilken utsträckning fastställda riktlinjer följs, eftersom det är först då som dessa kan utvärderas.
De nämnda projekten stöds ekonomiskt och administrativt av Patientförsäkringen LÖF.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.