En lungtransplantation försvårades på grund av en stor blödning. Operationen tog många timmar mer än beräknat och allt eftersom tiden gick avlöstes assisterande operatör, anestesiläkare och sjuksköterskorna, men inte huvudoperatören.
På grund av blödningen var sikten i operationssåren dålig och därför förbisåg man att avlägsna metallsuturer och ligatur som applicerats på vardera sidan om arteria pulmonalis innan anastomoserna syddes. Som följd fanns vid operationens slut ingen normal blodcirkulation genom de båda transplantaten.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Huvudoperatören, som när operationen var slut hade varit i tjänst i 32 timmar, har skrivit att han i efterhand har svårt att förstå hur han kunde begå misstagen. Han skriver att han inte blev tillfrågad om han kände behov av avlösning och att kulturen inte är sådan att man själv kan be om att få bli avlöst.
Vårdgivaren har redogjort för ett antal åtgärder med anledning av händelsen, bland annat att inför en transplantation beräkna förväntad operationstid och i god tid uppmärksamma eventuellt behov av avlösning.
Socialstyrelsen poängterar att den ansvariga operatören borde vidtagit åtgärder för att få avlösning. I övrigt är Socialstyrelsen nöjd med vårdgivarens analys och vidtagna åtgärder utifrån händelsen. Ingenting nämns emellertid om hur kulturen ska förändras så att operatörer i fortsättningen törs be om avlösning.
(Soc 9.3.1-35214/2012)