En tidigare frisk kvinna i 65-årsåldern fick en sårskada på underbenet. Ett par dagar senare sökte hon vårdcentralens läkare på grund av smärta och svullnad i området. Remiss utfärdades till röntgenundersökning och till sjukhusets akutmottagning. Av remissen framgick att patientens ben svullnat betydligt och inte gick att stödja på. Röntgenundersökningen visade ingen skelettskada.
När patienten efter det kom till akutmottagningen gjordes ingen kontroll av vitalparametrar enligt METTS (metod för dokumenterad prioritering av patienter). En ortoped undersökte patienten och konstaterade hudavskrapningar på vänster underben samt smärta och svullnad från knät och nedåt. Vadmuskeln bedömdes som mjuk. Ingen ytterligare orsak till patientens besvär finns noterade i journalen. Såret gjordes rent och lades om varefter patienten skickades hem. Hon råddes att belasta benet efter förmåga och uppmanades att vända sig till distriktssköterska för fortsatta omläggningar.
På kvällen, sju timmar senare, återkom patienten i ambulans till akutmottagningen. Hon var då generellt marmorerad, hade feber, sänkt syremättnad, hög puls och sänkt medvetande. Såret på underbenet var stort som en enkrona med blåsbildning men utan tydlig rodnad eller värmeökning. I journalen står att patienten varit trött och haft dålig aptit sedan gårdagen och att såret sedan innevarande dag omgivits av tilltagande blåsor och blånad.
Blodprover visade sänkt natrium och förhöjt laktat- och kreatininvärde. Tillståndet bedömdes som svår sepsis med multipel organsvikt. Trots maximala intensivvårdsinsatser försämrades kvinnan och avled på natten i ett behandlingsrefraktärt cirkulationsstillestånd. Blododling visade växt av streptokocker grupp A.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Vårdgivaren skriver att en bidragande orsak till det inträffade är att kvinnans tillstånd inte identifierades som en uppseglande sepsis vid det första besöket på akutmottagningen. Enligt vårdgivaren har man »i efterhand inte heller kunnat se att det fanns möjlighet eller anledning att identifiera detta«. Orsaken till att verksamhetens riktlinjer avseende METTS frångicks har inte kunnat klarläggas av vårdgivaren. Socialstyrelsen kommenterar också att vårdgivaren inte heller kunnat reda ut varför inte kvinnans sjukdomstillstånd föranledde en mer omfattande dokumenterad läkarundersökning och ställningstagande till den sammantagna sjukdomsbilden.
Enligt Socialstyrelsen drabbades patienten av en allvarlig vårdskada som ledde till att hon avled, då hon inte erhöll den vård som hennes tillstånd krävde. Socialstyrelsen noterar också att det cirka ett år tidigare vid samma akutmottagning inträffade en händelse där också METTS frångicks och där också patienten drabbades av en allvarlig vårdskada på grund av det (Soc 41598/2012). Socialstyrelsen skriver att vårdgivaren uppenbarligen inte vidtagit de planerade åtgärder som då redovisades för att METTS skulle följas. För att följa upp vårdgivarens patientsäkerhetsarbete öppnar därför Socialstyrelsen ett nytt tillsynsärende.