När läkaren skulle ordinera furosemid 40 mg till en patient som skulle sättas in på Apodos, föreslog det elektroniska ordinationsverktyget ett synonympreparat till det som läkaren tänkt sig. Läkaren missade att en helt annan styrka också föreslogs och ordinationen blev på 500 mg. Felet uppdagades när patienten efter fyra dagar på grund av intorkning och allmänpåverkan lades in på medicingeriatriska kliniken. Dosen korrigerades, patienten behandlades med vätska och kunde skrivas ut till hemmet efter ett par dagar.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Läkaren som gjorde den felaktiga ordinationen beklagar i ett yttrande till Socialstyrelsen det inträffade och listar följande bidragande orsaker:
• Datorjournalen »hänger« sig flera gånger dagligen och dokumentationen försvinner. Det gör att man blir stressad att systemet ska »hänga« sig innan man är klar med en uppgift.
• Svårigheter med ordinationer i läkemedelsmodulen. Att ordinera läkemedel ingår i rutinåtgärderna som läkare på en hälsocentral, och mängden av recept som skrivs under en arbetsdag är mycket stor. I nuvarande Pascal ser man enbart delar av det som ligger i ordinationen, varje ordination ska ske i många steg som ökar risken för att fel begås och det innebär en ökad stress. Det går inte att få en fullständig överblick av en ordination i Pascal utan att ringa till dosapoteket, vilket i sin tur kräver lång tids väntan i telefonkö med mera.
• Felaktiga urval av dosdispenserade läkemedel. Det är enbart vissa preparat som finns med som dosdispenserade läkemedel. Impugan/furosemid av styrkan 500 mg är en ovanlig styrka som enbart används på speciella patienter. Risken för biverkan vid felaktig dosering av denna är överhängande. Impugan 500 mg bör därför inte komma upp på urvalslistan när man skriver in furosemid. Om det ska finnas med på urvalslistan bör det finnas en extra varningstext kopplad till den.
• Avsaknad av fungerade receptariefunktion. Skriver man ett e-recept på Impugan 500 mg till en patient som tidigare inte haft vätskedrivande läkemedel hör alltid receptarien av sig för att få bekräftat att dosen är rätt. När man skriver recept på dosdispenserade läkemedel så hör de aldrig av sig från dosapoteket med ifrågasättande av dosering.
Avslutningsvis påpekas att journalsystemet inklusive system för elektronisk förskrivning av recept bör vara ett stöd och hjälp till att skapa en säkrare vård och minska risken för att fel uppstår. »Det blir dock alltmer tvärtom så att journalsystemet, läkemedelsmodulen och Pascal blir en källa till frustration och ökar risken för att fel sker«, enligt läkaren.
Socialstyrelsen anser att vårdgivaren vidtagit åtgärder för att förhindra att händelsen upprepas. Däremot noteras att vårdgivaren inte redogjort för vilka ställningstaganden som gjorts till läkarens yttrande eller vilka åtgärder som vidtagits med anledning av det. Trots att vårdgivaren fick en månad på sig för att inkomma med en redovisning av detta är Socialstyrelsen inte nöjd och kräver nu med hot om vite att vårdgivaren redovisar vilka åtgärder som vidtagits för att komma till rätta med
• att förstahandsvalet i Pascal utgörs av ovanliga styrkor som kan innebära risk för överdosering
• att ingen bekräftelse med möjlighet till en sista kontroll krävs av Pascal vid läkemedelsförskrivning
• att det inte går att få en fullständig överblick av en ordination i Pascal
• att datorjournalen »hänger sig« flera gången dagligen och att dokumentation försvinner.
De åtgärder som ännu inte vidtagits ska vara tidsplanerade.
Senast den 8 februari vill Socialstyrelsen ha besked.
