ABC om Axelsmärta

Axelsmärta är vanligt. Prevalensen varierar mellan 7 och 26 procent [1]. Ungefär 1 procent av alla besök till distriktsläkare rör axelsmärta [2, 3], vilket gör det till den tredje vanligaste muskuloskeletala besöksorsaken efter rygg- och nacksmärta [4]. Förekomsten av axelsmärta varierar emellertid stort beroende på yrke, där prevalensen hos kontorsarbetare är cirka 1 procent jämfört med cirka 70 procent hos industriarbetare som arbetar med händerna ovanför axelhöjd [5]. Smärta i ­axeln är inte bara vanligt, utan det är även ett långdraget tillstånd, där hälften av de som drabbas har kvar besvären efter 1 år [4]. Hos äldre personer kvarstår besvären hos tre fjärdedelar även efter 3 år [6].
Diagnostiken vid axelsmärta är primärt klinisk, och de flesta patienter kan och ska i första hand skötas av distriktsläkare tillsammans med sjukgymnast.

Anatomi och fysiologi
Skuldrans huvudsakliga funktion är att bidra till att våra händer kan användas optimalt. Rörligheten i flera plan möjliggörs genom ledpannans (cavitas glenoidalis) grunda anatomiska utformning, vilket även får som följd att glenohumeralleds­luxation är den vanligaste typen av luxation [7, 8].
Rotatorkuffen är en funktionell enhet som består av fyra muskler med sitt ursprung på skulderbladet och infästning på överarmens ledhuvud (caput humeri). Rotatorkuffens viktigaste uppgift är att stabilisera axelleden vid rörelser genom att centrera caput humeri i cavitas glenoidalis.

Klinik och diagnostik
Man kommer långt i diagnostiken med anamnes, status och slätröntgen av axelleden. Läkare på vårdcentral bör i första hand bilda sig en uppfattning om huruvida patientens besvär kommer från rotatorkuffen (48–86 procent), glenohumeral­leden (16–22 procent) eller akro­mio­klavikularleden (4–31 procent) [3, 9].

Rotatorkuffen
Inklämningssyndrom (impingement). Inklämningssyndrom är den vanligaste orsaken till axelsmärta [3, 9] och innebär att strukturer mellan akromion och caput humeri kommer i kläm och gör ont vid rörelser i glenohumeralleden. Starka riskfaktorer för inklämningssyndrom i skulderleden är exempelvis repetitiva rörelser i skuldra och handled mer än 2 timmar per dag samt arbete med händerna ovanför axelhöjd mer än 1 timme per dag [5]. Det sistnämnda är den vanligaste orsaken hos personer över 40 år. Hos unga individer beror tillståndet oftast på glenohumeral laxitet efter tidigare trauma [7].
Patienterna söker för en ganska akut påkommen, diffus axel­smärta inklusive nattliga besvär som försvårar sömnen [9]. Den nattliga smärtan medför ofta mest besvär. Aktiv rörlighet hämmas av smärtan, medan det passiva rörelseomfånget är opåverkat.
I allmänhet används tre test för att påvisa inklämning. Hawkins–Kennedys test och Neers test, där smärtreaktion räknas som positivt testfynd, och »painful arc«-testet som innebär smärta vid cirka 80–120° aktiv abduktion med pronerad hand; detta test är dock mindre specifikt.
Hos yngre individer bör man även värdera eventuell främre glenohumeral laxitet med »apprehension«- respektive »relocation«-test. Testet anses positivt om patienten förnimmer en obehaglig känsla av subluxa­tion. Undersökaren ska då omedelbart föra humerus i riktning bakåt, varpå patientens symtom försvinner.
Ytterligare ett vanligt förekommande test avseende glenohumeral instabilitet är »sulcus sign«. Laxitet påvisas om en grop uppstår nedanför akromion. Testet är dock inte särskilt känsligt [10].

Supraspinatus. Smärta, svaghet eller att skuldran drar sig uppåt vid Jobes »empty can«-test indikerar tendinos i eller ruptur av supraspinatussenan. »Drop arm«-test innebär att patienten från full abduktion aktivt ska adducera armen. Normalt sett arbetar deltoideus- och supraspinatusmusklerna tillsammans och gör rörelsen mjuk och kontinuerlig; om armen vid 90° plötsligt och okontrollerat faller ner mot kroppen indikerar detta en ruptur av supraspinatussenan.

Infraspinatus och teres minor. Infraspinatus och teres minor utåtroterar armen, och smärta eller framför allt svaghet vid utåtrotationstest ger misstanke om påverkan på dessa muskler. En eventuell ruptur syns även ofta som en tydlig muskelhypotrofi nedanför skulderbladskammen (spina scapulae).

Subscapularis. Genom att aktivera subscapularis inåtroteras armen; funktionen testas med Gerbers »lift off«-test. Testet kan skärpas genom att rörelsen utförs mot motstånd. En partiell ruptur orsakar smärta och svaghet. Vid total ruptur kan patienten inte lyfta armen från ryggen.

Kalkaxel. Peritendinitis calcarea (kalkaxel) är ett vanligt tillstånd, som ofta debuterar med snabbt insättande, svåra axelsmärtor och palpationsömhet på framsidan av axeln strax under akro­mion. Den typiska patienten är 30–50 år; kvinnor drabbas oftare än män [11]. Orsaken är okänd, men man vet att förkalkningen nästan alltid drabbar supraspinatussenan [12, 13]. Slätröntgen visar kalkutfällning intill tuberculum majus, men det finns ingen korrelation mellan storleken av röntgenfyndet och graden av symtom [14, 15].

Glenohumeralleden
Frusen axel (frozen shoulder). Frusen axel benämns även adhesiv kapsulit och anses bero på sammanväxning (fibrotisering) och kontraktur av den glenohumerala ledkapseln. Dia­betes och hypotyreos är kända riskfaktorer [16]. Patienterna, som oftast är kvinnor i åldern 40–60 år, söker för smärta och snabbt ökande stelhet. Stelheten ökar allteftersom under flera månaders tid. Smärtan avtar därefter, medan stelheten kvarstår i upp till 1 år eller mer. Aktivt och passivt rörelseomfång, framför allt vid abduktion och utåtrotation, är påtagligt inskränkt. Slätröntgen visar normala fynd.
Till synes spontant börjar skuldran slutligen »tina upp«. Naturalförloppet varar i de flesta fall i 2 till 3 år [17], även om studier har visat att hälften av patienterna har kvarstående symtom efter 7 år [18].

Akromioklavikularleden
Akromioklavikularledsartros. Patienter med denna artros söker för vällokaliserad smärta över akro­mio­klavikularleden. Det föreligger också distinkt palpationsömhet över leden, i motsats till subakromiell inklämning, där smärtan är mer diffus. Akro­mio­klavikularledsartros kan även utlösa smärta vid horisontell adduktion av armen, »cross body«-test.

Differentialdiagnoser
Biceps longus-tendalgi. Den långa bicepssenan är anatomiskt utsatt på grund av sitt decimeterlånga förlopp från ursprunget på tuberculum supraglenoidale, genom det subakromiella utrymmet och mellan tuberculum majus och minus på framsidan av överarmen innan den övergår i muskelbuken. Patienterna beskriver smärta på framsidan av axeln, vilken kan stråla ner mot armbågen. Speeds test kan påvisa tendalgi om patienten reagerar med smärta över senan vid flektion av en fullt supinerad arm mot motstånd [22].

Glenohumeralledsartros. Artros i axeln drabbar huvudsakligen individer äldre än 60 år. Glenohumeral laxitet eller ruptur i rotatorkuffen ökar påtagligt risken [23]. Tillståndet orsakar smärta och nedsatt aktivt respektive passivt rörelseomfång. Slätröntgen kan påvisa minskad ledspalt och osteofyter på caput humeri [24].

Cervikobrakialgi och cervikal rizopati. Cervikobrakialgi och cervikal rizopati är smärttillstånd i nacke med diffus re­spektive nervrotsspecifik utstrålning. Nervrotssmärta kan provoceras med Spurlings test.

Malignitet. Skelettmetastaser sprids i 7 procent av fallen till proximala humerus [25].

Behandling
NSAID och kortisoninjektion. Tilltron till NSAID och subakromiell kortisoninjektion vid behandling av axelsmärtor är stor bland läkare i primärvården [26], och båda behandlingarna är till synes lika effektiva för att minska smärta och öka rörlighet vid inklämningssyndrom. Effekten är emellertid inte mycket bättre än placebo, och framför allt svår att bibehålla längre än 1 månad [27, 28].
Detsamma gäller frusen axel, där intraartikulära kortisoninjektioner (i glenohumeralleden) verkar vara mer effektiva än placebo för att minska smärta och öka rörelseomfång, men effekten är kortvarig [27, 29-31]. Jämfört med sjukgymnastik är behandling med kortisoninjektion mer effektiv i upp till 1 år avseende förbättring av smärta, rörlighet och funktion i armen, även om skillnaden avtar påtagligt med tiden [31-33]. Däremot finns endast begränsat stöd i litteraturen för NSAID vid frusen axel [17].
Tillgängliga systematiska litteraturöversikter kan inte ange vilket kortisonpreparat (triamcinolon, metylprednisolon, dexametason eller betametason), dosering eller injektionsställe som är bäst [27, 28, 32]. Den vanligaste biverkningen efter injektion är tillfälligt ökad smärta, vilket drabbar 10–44 procent av patienterna [29].

Sjukgymnastik. I den kliniska vardagen är sjukgymnastik en viktig del av den konservativa behandlingsregimen för att återställa rörelseomfång, minska smärta och öka funktion i skuldra och arm. Det finns i dagsläget dock endast begränsat vetenskapligt stöd för att styrka effekten av olika sjukgymnastiska åtgärder, vilket kan bero på att tillgängliga studier är av otillräcklig vetenskaplig kvalitet, med bl a små heterogena studiepopulationer och avsaknad av statistisk styrka [33-36].

Operation. Kirurgisk behandling av inklämningssyndrom med subakromiell dekompression via artroskopisk teknik har inte visat sig vara bättre än konservativ behandling vad gäller framtida skulderfunktion, smärta, livskvalitet eller förmåga att återgå till arbete. Både kirurgisk och konservativ behandling är dock bättre än placebo [4,35-38], där svenska studier med 8–11 års uppföljning efter artroskopisk subakromiell dekompression har visat mycket goda resultat vad gäller smärtsituation, rörelseförmåga och livskvalitet [39, 40].

Alternativa behandlingsmetoder. Användning av perorala steroider har studerats för behandling av frusen axel. Det finns viss evidens för att en 3-veckorsbehandling med motsvarande prednisolon 30 mg dagligen minskar smärta samt förbättrar rörelseomfång och funktion jämfört med placebo. Skillnaden kvarstår dock inte vid 6 veckors uppföljning [41]. Det vetenskapliga underlaget är i dagsläget inte tillräckligt för att avgöra om akupunktur kan användas som behandling mot axelsmärta [42].

Sjukskrivning och återgång till arbete
Det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger att kalkaxel och inklämningssyndrom på dominant sida kan sätta ned arbetsförmågan helt i upp till 2–3 veckor. Vid frusen axel bör man tidigt överväga byte av arbetsuppgifter med tanke på tillståndets långdragna naturalförlopp. Efter operation av inklämningssyndrom på dominant sida kan arbetsförmågan vara nedsatt i mellan 3 och 12 veckor beroende på hur tungt arbetet är [43].
Tyvärr finns alltför få studier av behandling av axel­smärta och hur denna påverkar eventuell arbetsförmåga och sjukskrivning för att man ska kunna några slutsatser om optimal behandlingsmetod i syfte att minska sjukfrånvaro [44]. Tiden till återgång i full sysselsättning efter artroskopisk subakromiell dekompression är i medeltal cirka 11 veckor [45].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.