Beslutsfattande på akuten

Förmågan till beslutsfattande är en väsentlig kompetens inom akutsjukvård [1]. För varje patient som handläggs på akuten fattas beslut om vilka utredningar och behandlingar som är aktuella, i vilken ordning och inom vilka tidsramar de bör genomföras. Information från utredningar (anamnes, status, blodprov, röntgenundersökning, EKG m m) behövs för att kunna fatta välgrundade beslut.
Men utredningar förbrukar vårdresurser, vilket minskar tillgången till resurser för övriga patienter. Tidskrävande utredningar bidrar till »trängsel« på akuten, vilket äventyrar patientsäkerheten [2]. Behandlingar (t ex trombolys) kan minska morbiditet och mortalitet men kan också leda till allvarliga biverkningar. Vissa beslut (t ex inläggning på intensivvårdsavdelning) begränsar tillgången till vårdresurser för övriga patienter.
Beslutsfattande på akuten, där ett stort antal patienter bedöms dagligen och där ett stort antal beslut fattas för varje patient, påverkar således inte bara individuella patienter utan alla patienter som söker till akuten och gränsverksamheter såsom inläggningsavdelningar, röntgenavdelningar och primärvården. I takt med att patientbefolkningen blir allt äldre ökar både antalet patientbesök på akuten och fallkomplexiteten [3]. Detta innebär att behovet av ett välgenomtänkt beslutsfattande blir ännu större i framtiden. Syftet med denna artikel är att presentera ett ramverk för beslutsfattande på en akutmottagning. Artikeln baseras på litteratursökningar i Medline via PubMed och publikationer om beslutsfattande.

Steg 1: Triage
Alla patienter som söker till akuten kan inte handläggas omedelbart, utan det finns en initial process som syftar till att identifiera patienter där akut utredning och behandling kan vara avgörande, tilldela en prioritet för läkarbedömning och påbörja problemdrivna utredningar. Denna process benämns triage. De flesta triagesystem baseras på en begränsad ABCDE-handläggning och problemdriven anamnes (se steg 2). Vissa triagesystem identifierar även patienter som lider av tillstånd där handläggningstiden förväntas vara kort, och införandet av ett snabbspår för dessa patienter minskar deras vänte- och vistelsetid på akuten [4]. En fördjupning i olika triagesystem ligger utanför artikelns syfte.

Steg 2: problemdriven utredning och terapi
Patienter söker, remitteras eller transporteras till akuten på grund av problem som kan vara subjektiva (t ex bröstsmärta), objektiva (t ex lågt natriumvärde) eller potentiella (t ex misstänkt intoxikation). Huvudmålet vid utredningen på akuten är att bedöma sannolikheten för allvarliga bakomliggande dia­gnoser där tidig behandling minskar morbiditet och mortalitet. Att fastställa diagnoser på akuten är ofta omöjligt på grund av tids- och informationsbrist, och det är dessutom inte nödvändigt för att kunna fatta beslut.
Bayes’ teorem ger ett ramverk för sannolikhetsbedömning av potentiella diagnoser. Enligt Bayes’ teorem är sannolikheten efter erhållandet av ett provsvar (»efter-sannolikheten«) produkten av diagnosens »före-sannolikhet« och en sannolikhetskvot [5]. Bakgrundsinformation om patienten (ålder, tidigare sjukdomar, läkemedel och riskfaktorer) kan användas på akuten för att uppskatta före-sannolikheten för specifika diagnoser. Denna information är i regel relevant vid sannolikhetsbedömning av alla allvarliga tillstånd. Att dessutom fråga om överkänsligheter och sociala förhållanden är i regel relevant vid beslutsfattande. Vi förespråkar därför rutinmässig inhämtning av bakgrundsinformation enligt minnesregeln MAPLES.

Patientens problem är utgångspunkt
För nästan varje problem finns ett antal allvarliga diagnoser som bör övervägas (t ex akut koronart syndrom, lungemboli och aortadissektion hos patienter som söker med bröst­smärta). Läkaren bör inhämta tillräckligt med information för att kunna bedöma sannolikheten för var och en av dessa diagnoser. Ett växande antal studier kartlägger det diagnostiska värdet av anamnes och status för specifika tillstånd [6]. Anamnes, status, EKG, ultraljud och ett växande antal patientnära blodprov är fördelaktiga utredningsmodaliteter på akuten, eftersom de snabbt ger information. Diagnostiskt värde förmedlas som känslighet, specificitet, prediktivt värde eller sannolikhetskvot.
Sannolikhetskvoter är fördelaktiga, eftersom de inte påverkas av sjukdomens prevalens, kan användas i följd efter var­andra och ger kvantitativa värden vid behov [7, 8]. Sannolikhetsbedömningen för flera allvarliga orsaker till ett givet problem baseras ofta på samma grundinformation. När problemet är tillfällig medvetandeförlust bidrar anamnestisk information om prodromala symtom vid bedömningen av sannolikheterna för krampanfall [9], kardiogen synkope [10] och reflexsynkope [11]. Med patientens problem som utgångspunkt kan man då motivera s k problemdrivna utredningar (specifika frågor, status och prov), som rutinmässigt bör inhämtas.
Behandlingar, inte utredningsresultat, räddar patienter. För vissa tillstånd (t ex anafylaxi [12]) är akuta behandlingar avgörande. Dock behövs oftast information för att motivera behandling, och informationsinhämtning tar tid. Lösningen till detta moment 22 är att det finns problem som initialt kan behandlas på ett korrekt sätt oavsett orsaken till problemet. Hyp­oxi motiverar t ex syrgasbehandling. ABCDE är en algoritm som består av enkla utredningar kopplade till akuta åtgärder, som kan motiveras om problem identifieras [13]. Samtidigt som problemen åtgärdas samlas information som vägleder vidare utredning och behandling. Hos patienter som är uppenbart eller potentiellt svårt sjuka, t ex patienter med misstänkt intoxikation [14], bör handläggningen påbörjas med ABCDE.

Checklistor ökar patientsäkerheten
Uppskattningsvis är 5–10 procent av de diagnoser som ställs på akuten fel [15, 16]. Diagnostiska fel kan ha allvarliga följder [17]. Kognitiva orsaker bidrar till majoriteten av de dia­gnostiska fel som görs [17, 18]. De kan kategoriseras som orsakade av bristfällig kunskap, informationsinhämtning eller informationstolkning [18]. Checklistor har sedan länge använts inom flygindustrin för att förebygga kognitiva misstag [19]. Ett antal studier visar att checklistor ökar patientsäkerheten [20-22]. Bakgrundsinformation, problemdrivna utredningar och ABCDE kan utformas som checklistor för att förebygga bristfällig informationsinhämtning och effektivisera steg 2.

Steg 3: Hypotes och sannolikhetsbedömning
Litteraturen som behandlar diagnostiskt resonemang talar om två grundläggande kognitiva processer [23]:
• »System 1-processen« är intuitiv, omedveten och snabb, den påverkas av känslor, kräver endast lite mental energi och känner igen mönster.
• »System 2-processen« är analytisk, regelbaserad, medvetet aktiverad och mindre felbenägen, men den är långsammare och mer ansträngande än system 1-processen.

När information från problemdrivna utredningar samlas, genererar läkaren diagnostiska hypoteser via system 1-processen genom att känna igen konstellationer av fynd, s k syndrom. Anafylaxi, septisk chock och akut koronart syndrom är exempel på syndrom. Inom akutsjukvård är system 1-processen av särskild nytta vid det initiala omhändertagandet av svårt sjuka patienter där tidig behandling kan vara avgörande.

Regler för att undvika att för tidigt fastna för en diagnos
Den största fallgropen med system 1-processen är att läkare för tidigt fastnar i en diagnostisk hypotes utan att överväga alternativa hypoteser som är förenliga med den insamlade informationen (premature closure) [24]. Detta står för en hög andel diagnostiska misstag på akuten [17, 18]. En patient med andningsbesvär, takykardi, feber, pleuritisk smärta, leukocytos och perifert infiltrat på lungröntgen kan lida av pleuro­pneumoni, men alla fynd kan även förklaras av lungemboli.
System 2-processen förebygger förhastade slutsatser om ­diagnosen om läkaren på ett medvetet sätt överväger sannolikheten av allvarliga diagnoser som kan orsaka patientens problem. I litteraturen finns ett växande antal kliniska regler som hjälper till att uppskatta diagnosens sannolikhet utifrån en sammanställning av klinisk information. Dessa kliniska regler kan användas som checklistor för att säkerställa att allvarliga diagnoser övervägs och att information som behövs vid sannolikhetsbedömning har samlats in.

Sannolikhetsbedömning – en komplicerad process/
Sannolikheterna för alternativa diagnoser är relaterade till varandra. Om en patient söker på grund av plötsligt debuterande bröstsmärta, har hon eller han troligen drabbats av ett enskilt tillstånd (t ex aortadissektion) i stället för två (t ex lungemboli och aortadissektion). Information som talar för en dia­gnos påverkar sannolikheten för alternativa diagnoser. Vissa kliniska regler tilldelar poäng om alternativa diagnoser bedöms som mindre sannolika [25, 26]. Erfarna läkare kan med god säkerhet diagnostisera akut kolecystit trots få kliniska fynd med statistiskt signifikant sannolikhetskvot [27], troligen genom att alternativa diagnoser bedöms mindre sannolika.
Däremot finns situationer där ett flertal diagnoser bidrar till patientens problem [28]. Chock hos äldre människor kan exempelvis orsakas av en kombination av intorkning, sepsis och hjärtsvikt. Sannolikhetsbedömning är således en komplicerad process där läkaren behöver ta hänsyn till all information inhämtad under steg 2 och på ett medvetet sätt överväga poten­tiellt allvarliga diagnoser och övriga diagnostiska hypoteser.

Steg 4: Vidare utredningar och behandlingar
Efter steg 3 har läkaren en lista med potentiella diagnoser kopplade till olika sannolikheter. Nästa steg är en risk–nyttabedömning av potentiella utrednings- och behandlingsstrategier. Vi föreslår att detta steg drivs inom ramverket för beslut om inläggning eller hemgång.
För att kunna motivera hemgång från akuten behöver man utesluta allvarliga diagnoser där tidig behandling minskar morbiditet och morbiditet. Inom beslutsfattandeteorin är varken behandling eller utredning motiverade om diagnosens sannolikhet understiger en »utredningströskel« [29]. Var utredningströskeln ligger beror på fördelarna och nackdelarna med behandlingen och på utredningens diagnostiska egenskaper och biverkningar. Om sannolikheten för diagnosen är under utredningströskeln är diagnosen i praktik utesluten. Kliniska regler vägleder om ytterligare utredningar behövs för att utesluta diagnoser och i så fall vilka.
Det bör understrykas att absolut diagnostisk säkerhet är ouppnåelig [30]. Studier visar att 1–2 procent av patienter med låg Wells-poäng och negativ D-dimer har lungemboli, en fre­kvens falskt negativa svar som bedöms godtagbar [31]. För många diagnoser (t ex akut koronart syndrom [32, 33]) saknas validerade kliniska regler för att bedöma om diagnosen är tillräckligt osannolik för att kunna uteslutas. I dessa situationer kan läkaren använda epidemiologiska data och sannolikhetskvot. En 20-årig frisk kvinna (1,8 procent risk för akut koronart syndrom [34]) med pleuritisk bröstsmärta (sannolikhetskvot 0,2 [35]) har en sannolikhet för akut koronart syndrom kring 0,4 procent; om EKG dessutom är normalt är vidare utredning för att utesluta akut koronart syndrom av tveksamt värde. Var utredningströskeln för en allvarlig dia­gnos bör ligga är delvis en social, ekonomisk och politisk fråga.

Uppnådd hemgångströskel
Om alla allvarliga tillstånd där tidig behandling minskar morbiditet och mortalitet kan uteslutas, har hemgångströskeln uppnåtts. Ytterligare utredningar på akuten är av tveksamt värde, eftersom de bidrar till trängsel och äventyrar säkerheten för de andra patienterna som fortfarande väntar på handläggning. Utredningar på akuten talar ofta för specifika, icke-allvarliga diagnoser där lämplig behandling kan inledas, medan uppföljning och eventuell vidare utredning genomförs av patientens primärvårdsläkare. I vissa situationer kan det vara svårt att bedöma om patienten klarar poliklinisk behandling. Kliniska regler (t ex Pneumonia Severity Index [36] och Glasgow–Blatchford Bleeding Score för övre gastrointestinalblödning [37]) kan vägleda beslutet. Ibland är det lämpligt med ett återbesök på akuten inom 1 till 2 dagar för att bekräfta att patienten svarar på poliklinisk behandling eller definitivt utesluta vissa dia­gnoser, t ex begynnande akut appendicit.

Inläggning för vidare utredning och/eller behandling
När tidskrävande utredningar behövs för att utesluta allvarliga diagnoser där tidig behandling minskar morbiditet och mortalitet eller när nödvändig behandling inte kan ges polikliniskt bör patienten läggas in för att minimera trängsel på akuten. I sistnämnda kategori ingår patienter som inte klarar sina ADL, oavsett diagnosen. När det inte finns tillgängliga vårdplatser måste utredning och behandling drivas vidare från akutmottagningen, vilket ökar arbetsbelastningen, bidrar till trängsel och äventyrar patientsäkerheten [2].

Akut behandling – innan diagnosen är säkerställd
För vissa diagnoser minskar tidig insättning av behandling morbiditet och mortalitet, t ex antibiotikabehandling vid svår sepsis [38]. Då kan insättning av behandling vara indicerad även när diagnosen är osäker, utredningar inte har genomförts eller utredningssvar inte är tillgängliga. Vid en risk–nyttavärdering av olika akuta behandlings- och utredningsstrategier behöver läkaren ta hänsyn till följande faktorer [39]:
• vilka diagnoser som misstänks och deras sannolikheter
• det förväntade förloppet av de misstänkta diagnoserna med och utan akuta behandlingar
• i vilken mån tillgängliga utredningar kan bekräfta eller utesluta de misstänkta diagnoserna och inom vilken tidsram
• hur effektiva tillgängliga behandlingar är för att förbättra patientens förväntade förlopp
• riskerna med utredningarna och behandlingarna.

Om patienten lider av svår sepsis minskar tidig antibiotikabehandling morbiditet och mortalitet, medan fördröjd behandlingsstart är associerad med ökad mortalitet [38]. Antibiotika­utlöst anafylaxi förekommer sällan, och antibiotikabehandling påverkar inte förloppet negativt om patienten lider av en annan diagnos. Tröskeln för empirisk antibiotikabehandling när svår sepsis är en potentiell diagnos är således låg. Om patienten lider av lungemboli kan trombolys vara indicerad, men nyttan är mest tydlig vid allvarlig hemodynamisk påverkan [40]. Trombolysbehandling kan orsaka livsfarliga blödningar, varför sannolikheten för massiv lungemboli bör vara hög för att motivera behandlingen innan diagnosen är fastställd.
I beslutsfattandeteori pratar man om en »utrednings- och behandlingströskel« [29]: om sannolikheten för diagnosen överstiger tröskeln är behandling motiverad utan vidare utredning [41]; om sannolikheten för diagnosen understiger tröskeln är utredning före behandling motiverad.

Diskussion med erfarna kollegor vid svåra beslut
Målet med handläggningen är att maximera patienternas chans till välbefinnande, inte att förlänga lidandet. Om sannolikheten för att patienten har nytta av intensiva behandlingar är obefintlig, är dessa behandlingar inte aktuella. Välgrundade beslut om användningen av begränsade vårdresurser ökar deras tillgänglighet för de patienter som har mest nytta av intensiv behandling. Enligt autonomiprincipen [42] bör patienten engageras i beslutsfattande, men behovet av snabba beslut, tillståndet hos kritiskt sjuka patienter och den höga graden av diagnostisk osäkerhet på akuten [43] gör ofta detta svårt.
Vi rekommenderar att svåra beslut fattas genom diskussion med erfarna kollegor. Negativa patientutfall är oundvikliga. Tydliga arbetsriktlinjer och noggrann beslutsmotivering i patientjournalen förebygger att läkaren på akuten blir syndabock för brister i vårdresurser på akuten och i sjukvården i stort.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Eric Dryver är medlem i SWESEM:s (Svensk förening för akutsjukvård) utbildningsutskott.

Lungröntgen bedside från den 87-åriga kvinnan med bröstsmärta visade förstorad hjärtkontur men inget infiltrat, tydligt tecken på lungödem eller breddökat mediastinum.

EKG från den 87-åriga kvinnan med bröstsmärta visade osäkra fynd av ST-höjning och T-vågsinverteringar i V1 och V2.

Om tillståndets sannolikhet är lägre än utredningströskeln är behandling omotiverad oavsett utredningsresultat. Om tillståndets sannolikhet överstiger behandlingströskeln är behandling motiverad oavsett utredningsresultat. Det innebär att utredning är aktuell enbart om tillståndets sannolikhet ligger mellan trösklarna. Var trösklarna ligger beror på fördelarna och nackdelarna med behandling och på utredningens diagnostiska egenskaper och biverkningar.

Om läkaren kan fastställa att patienten inte lider av tillstånd där akut behandling minskar morbiditet och mortalitet, får vidare utredning och behandling drivas polikliniskt. Om ovannämnda tillstånd inte snabbt kan uteslutas på akuten, bör patienten läggas in för vidare utredning. Oavsett hemgång eller inläggning kan behandling initieras på akuten.