En medelålders man med glaukom kontrollerades vid sjukhusets ögonklinik.
Vid ett planerat besök hos sjuksköterska noterades sjunkande synskärpa och högt ögontryck varför en för tillfället inhyrd läkare konsulterades. Patienten beskrev även synfältspåverkan. Läkaren bedömde att trycket behövde sänkas och bokade in ett besök tre dagar senare. Vid det besöket hade samma läkare svårt att bedöma papill och ögonbotten. Läkaren bedömde att det fanns indikation för kataraktoperation och anmälde patienten till operation med förtur.
Inför operationen hos en annan vårdgivare upptäcktes i stället totalavlossad näthinna på ena ögat och en gammal, begränsad näthinneavlossning på andra. Patienten remitterades till universitetssjukhus för operation av näthinnan.
Ögonkliniken har anmält feldiagnostiseringen till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Enligt vårdgivaren orsakades händelsen av kompetensbrist och okunskap hos läkaren; man hade inte kontrollerat läkarens referenser vid anställningens början. I händelseanalysen föreslås bland annat att det ska tydliggöras vem som går igenom hyrläkarnas referenser samt att nytillkomna stafettläkares journaler ska granskas av en stationär specialist. En bidragande orsak var enligt händelseanalysen också att läkaren inte dokumenterade sin första bedömning. Skriftlig rutin för sådana konsultationer saknas vid kliniken.
Trots att inget negativt framkommit i samband med att referenser togs för den aktuella läkaren är ett av vårdgivarens åtgärdsförslag att vara ännu noggrannare med referenser inför inhyrning av läkare. Ingen systematisk kontroll eller eftergranskning som styrker kompetensbrist hos den aktuella läkaren har gjorts.
Socialstyrelsen har också gjort en inspektion vid ögonkliniken, och då framkom att kliniken har brist på specialister varför man anlitar hyrläkare. Vid inspektionen framgick att verksamhetschefen själv skulle vilja timanställa läkare vid behov, i stället för att gå via bemanningsföretag. Men inte heller det får vederbörande själv göra, den uppgiften ligger på en central enhet som har upphandlat ett antal bolag. Inför en anställning tar verksamhetschefen fram en kravprofil men den centrala enheten ställer inte motsvarande krav på bemanningsföretagen. Den centrala enheten har ett avtal med ett bemanningsföretag som ska förse ögonkliniken med högst 4–5 olika hyrläkare för att täcka en hel tjänst. Detta har dock inte fungerat, utan hyrläkarna har varit 9–10 stycken, vilket medfört bristande kontinuitet.
Enligt Socialstyrelsen har patienten sannolikt drabbats av en allvarlig vårdskada på grund av felaktigt ställd diagnos och fördröjd behandling.
Socialstyrelsen finner inte anledning att vidare reda ut den aktuella läkarens yrkesutövning. Däremot efterlyser Socialstyrelsen åtgärder för att komma till rätta med brister avseende rekrytering och introduktion av hyrläkare samt kontroll och uppföljning av hyrläkarnas kompetens och följsamhet till rutiner och riktlinjer, allt för att förhindra att liknande händelser inträffar.