En patient remitterades till sjukhuset på grund av en analfistel som behövde klyvas.
I operatörens preoperativa bedömning står att patienten istället hade problem med en analfissur, och utifrån den diagnosen utfördes en sfinkterotomi. Av operationsberättelsen framgår att operatören inte kunde se någon öppenstående fissur men antog att det fanns tendens till sprickbildning och därför ändå utförde ingreppet. Dagen efter operationen uppdagades misstaget. Patienten själv hävdade också att han blivit felbehandlad och att han nu och för all framtid skulle vara oförmögen att hålla tätt för gaser. Efter elva dagar opererades patienten med en fistelklyvning. Trots detta har patienten kvarstående besvär med luftläckage.
Av omvårdnadsanteckningar framgå att patienten kände sig dåligt informerad om vad som gjorts vid operationen. Patienten hade också påtalat att han inte haft besvär med fissur utan att det rörde som en fistel.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Även patienten har anmält händelsen till Socialstyrelsen.
Den ansvariga kirurgen har skrivit i sitt yttrande till Socialstyrelsen att han hade fått handlingar från patientens hemsjukhus med uppgifter om analfissur men att han saknade ett svar från MR-undersökning av ändtarmen (som visade på en 3,5 cm lång fistelgång hos patienten). Vid inskrivningsbesöket visade patienten själv platsen för tidigare fistelmynnig som nu emellertid var helt läkt. När kirurgen ett par timmar innan operationen sedan mötte patienten på vårdavdelningen berättade han för patienten om den åtgärd man skulle utföra med anledning av hans analfissur. Enligt kirurgen visade patienten då inga tecken på att det rörde sig om ett missförstånd.
Strax innan operationen blev kirurgen dock uppringd av en sjuksköterska som meddelade att patienten önskade tala med honom innan narkosen inleddes, men när kirurgen kom dit var patienten redan sövd.
Patienten fick enligt vårdgivaren en vårdskada.
Eftersom patienten dessutom hade en känd blödarsjukdom anser Socialstyrelsen att det faktum att patienten nu blev opererad två gånger innebar en risk för allvarlig vårdskada.
Socialstyrelsen betonar vikten av att opererande läkare ges reella möjligheter att inför en operation sätta sig in i patientens sjukdom och den planerade åtgärden, dock poängterar myndigheten all legitimerad personals eget yrkesansvar och är trots allt kritiskt till kirurgens agerade.
Att patienten sövdes trots att han bett att få tala med operatören innan operationen eftersom han uppfattade att det fanns en risk för missförstånd ifrågasätter Socialstyrelsen starkt, i synnerhet som WHO:s checklista används inom sjukhuset.