Nya riktlinjer för handläggning av dyspepsi, H pylori och magsår

Dyspepsi är en vanlig besöksorsak i primärvården och tar en stor del av gastroskopikapaciteten i anspråk med potentiell risk för långa väntetider för gastroskopi. Handläggningen, framför allt av yngre personer (< 50 år) utan alarmsymtom/-tecken, är inte enhetlig och inte heller alltid i harmoni med internationella rekommendationer, bland annat vad gäller indikationer för gastroskopi vid primär handläggning av outredd dyspepsi. Svensk gastroenterologisk förening har därför tillsammans med Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) tagit fram nya nationella riktlinjer [1].

Symtom

Kardinalsymtom vid dyspepsi är smärta, värk eller sveda i epigastriet, fyllnadskänsla efter måltid samt tidig mättnadskänsla [2]. Andra symtom som ibland inbegrips i eller kopplas till dyspepsi är uppkördhet eller svullnadskänsla upptill i buken, besvärande rapningar, illamående, symtomlindring eller -förvärring vid intag av viss mat och dryck samt symtomlindring av syrahämmande medicinering. De alarmsymtom/-tecken som redovisas i Figur 1 måste efterforskas eftersom dessa indikerar behov av mer noggrann undersökning för att utesluta/bekräfta medicinskt sett mer allvarliga orsaker till symtomen [2-4]. 

Orsaker till dyspepsi

Duodenalsår är i ca 95 procent av fallen associerade med Helicobacter pylori-infektion [4]. Sjukdomen kan ibland spontanläka [5], men är obehandlad recidiverande.

Ventrikelsår är i ca 70 procent av fallen associerade med H pylori-infektion. NSAID eller ASA (även i låg dos) anses orsaka huvuddelen av resterande 30 procent [6]. H pylori-infekterade personer som intar NSAID eller ASA har en ökad risk att utveckla magsår [7, 8]. Kortikosteroider till en i övrigt frisk patient anses inte ulcerogena [9]. Både duodenal- och ventrikelsår kan vara symtomfria [7, 10].

Cancer i magsäcken kan ge dyspeptiska symtom. Det finns inga belägg för att yngre personer med en tidig, ännu botbar cancer söker läkare för dyspepsi utan att ha alarmsymtom/-tecken [11].

Funktionell dyspepsi, som är den klart vanligaste förklaringen till dyspepsi, anses föreligga när organisk sjukdom med rimlig utredning (enligt nedan, minimum B-Hb och gastroskopi) är utesluten [2]. Orsaken är inte klarlagd men anses kunna vara störningar i motorik och smärtkänslighet i mag–tarmkanalen samt avvikande interaktion mellan nerver i mag–tarmkanalen och centrala nervsystemet [2]. Anamnestiskt ska minst ett av ovan nämnda kardinalsymtom ingå, och tillståndet kan beroende på symtomprofil även benämnas EPS (epigastric pain syndrome) vid värk/smärta eller sveda i epigastriet eller PDS (postprandial distress syndrome), vid fyllnadskänsla efter måltid och tidig mättnadskänsla [2]. Möjligen finns skillnader i patofysiologin mellan EPS och PDS [2], men skillnad i symtomprofil kan inte kliniskt särskilja magsår och funktionell dyspepsi [3, 4]. Funktionell dyspepsi anses endast undantagsvis ha ett samband med H pylori-infektion eller syra [12, 13].

Gastroesofageal refluxsjukdom, irritabel tarm (IBS), celiaki, sjukdom i lever eller bukspottkörtel, kardiovaskulär sjukdom samt intag av vissa läkemedel utöver NSAID och ASA kan ibland ge dyspeptiska besvär [1].

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori-infektion är tillsammans med NSAID och ASA samt rökning associerad till de flesta organiska sjukdomar i magsäck och duodenum. Man infekteras som barn [14], med en tydlig koppling till låg socioekonomisk status [15]. Allt färre barn infekteras i dag [15], vilket leder till en så kallad kohorteffekt med en successivt sjunkande prevalens med åren även hos äldre [16]. I Sverige är ca 30 procent av befolkningen infekterad; bland de yngsta är prevalensen ca 10 procent, bland de äldsta upp till 40 procent [17-19]. Prevalensen är således i sjunkande [18, 19]. I låginkomstländer kan dock över 90 procent vara infekterade, vilket man måste ha i åtanke vid handläggning av utlandsfödda.

Ungefär 70–80 procent av dem infekterade får aldrig några besvär [12, 20]. Av de som är infekterade får 10–20 procent någon gång sår i tolvfingertarmen eller magsäcken [4, 21]. 

Infektion kan hos äldre ge upphov till atrofisk gastrit [15] och är även associerad med ventrikelcancer [22]. Eradikering före 45–50 års ålder kan sannolikt reducera risken för cancer [23] och även för malabsorption av framför allt vitamin B₁₂ men även andra näringsämnen [24].

Handläggning vid outredd dyspepsi 

»Testa och behandla« (test and treat). Patienter < 50 år utan alarmsymtom/-tecken (Figur 1) bör handläggas enligt »testa och behandla«-principen. Detta innebär att man söker efter riskfaktorn H pylori med icke invasiv analysmetod (se nedan) och sedan behandlar (eradikerar) befintlig infektion. Detta rekommenderas som första alternativ av alla vårdprogram i västvärlden [1]. Metoden kan användas även vid låg prevalens av infektionen [25].

Gastroskopi. Följande gäller för gastroskopi:

• Patienter ≥ 50 år med nydebuterad dyspepsi bör alltid genomgå gastroskopi.
• Patienter < 50 år bör alltid genomgå gastroskopi om det finns alarmsymtom/-tecken.
• Absoluta indikationer för gastroskopi framgår av Figur 1. Relativa indikationer är NSAID-/ASA-behandling och starkt önskemål om gastroskopi hos patienten.
• Gastroskopi bör ske inom 2 veckor [1].

Protonpumpshämmare direkt. SBU avråder från att förskriva protonpumpshämmare (PPI) som enda åtgärd [4] men i praktiken görs det ändå. Ett behandlingsförsök måste noggrant utvärderas och vid avsaknad av symtomlindring avbrytas.

Vetenskaplig bakgrund

Metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier som jämför »testa och behandla« med »gastroskopi direkt« på yngre patienter utan alarmsymtom/-tecken [26, 27] visade jämförbar effekt på symtom och patientnöjdhet efter 6–12 månader, men »testa och behandla« [28] var billigare och minskade antalet gastroskopier med 66–75 procent [27]. En svensk hälsoekonomisk simulering [29] visade att »testa och behandla« var 20 procent billigare än »gastroskopi direkt« och resulterade i 81 procent färre gastroskopier.

Laboratorieanalyser

Test för H pylori utan gastroskopi. För indirekta test för H pylori – utan gastroskopi – gäller följande:

• Helblodstest: Ska inte användas.
• Serologi: God sensitivitet (95–99 procent) men dålig specificitet (ca 70–80 procent) [30]. Kan således användas för att utesluta infektion, men ett positivt svar bör bekräftas med ett icke-blodbaserat test. Ska inte användas för eradikeringskontroll.
• Ureautandningstest (UBT) respektive fekalt ELISA-test för H pylori-antigen (F-Hp) har ca 95 procents sensitivitet och specificitet [31]. Patienten måste vara utan PPI i 1–2 veckor före testen. Testen är utmärkta för eradikeringskontroll.

Test för H pylori vid gastroskopi. För direkta test för H pylori vid gastroskopi kan man ta biopsier från antrum och analysera för H pylori med så kallade snabbureastest, histologi eller odling med resistensbestämning. Alla metoderna har hög känslighet [32].

Övrig provtagning. Oavsett ålder bör Hb kontrolleras. Leverprov, transglutaminasantikroppar (anti-tTG), CRP/SR och F-Hb testas efter individuell bedömning.

Behandling

Funktionell dyspepsi. Man har ofta velat relatera funktionell dyspepsi till livsstil, psykosociala faktorer och kosthåll, men i översiktsartiklar finner man inga säkra samband [4, 33].

Metaanalyser [12, 34] av eradikeringsterapi vid H pylori-positiv funktionell dyspepsi visar ett NNT (number needed to treat) på 14 för att bli symtomfri eller påtagligt förbättrad [12, 34]. Projektgruppens [1] bedömning är ändå att man vid långvarig och/eller återkommande H pylori-positiv funktionell dyspepsi som påtagligt påverkar patientens livskvalitet, liksom vid oundersökt dyspepsi hos patienter < 50 år utan alarmsymtom/-tecken, bör erbjuda patienten eradikering av infektionen, även med tanke på de potentiellt allvarliga konsekvenser infektionen kan medföra.

Syrahämmande läkemedel (framför allt PPI) ger ibland viss symtomlindring; i olika studier är NNT ungefär 10. Effekt ses huvudsakligen hos gruppen med dominerande smärta i epigastriet [4, 13]. Initierad behandling måste utvärderas, lämpligen efter ungefär två veckor. Tricykliska antidepressiva i låg dos kan, liksom vid andra funktionella mag–tarmsjukdomar, ha viss symtomlindrande effekt vid EPS (men inte vid PDS) [35]. Prokinetika har inte någon dokumenterad effekt [4].

Duodenalsår. Vid gastroskopiskt verifierat duodenalsår ges en veckas eradikeringsbehandling enligt nedan utan föregående test för H pylori. Om patienten blir symtomfri behövs ingen kontroll.

Ventrikelsår. Efter test för H pylori i samband med gastroskopi ges PPI samt, vid positivt test för H pylori, en veckas eradikeringskur enligt nedan. PPI-behandling motsvarande 20 mg omeprazol ska sedan pågå tills såret är läkt vid kontrollgastroskopi, vilken bör ske efter ca 6–8 veckor. Biopsier ska alltid tas från sårområdet för att utesluta malignitet. Vid H pylori-negativa sår ges enbart PPI. Effekten av eventuell eradikering bör följas upp tidigast 4 veckor efter avslutad PPI-behandling. 

Eradikeringsbehandling. För eradikering av H pylori ges PPI × 2 + amoxicillin 1 g × 2 + klaritromycin 500 mg × 2 under en vecka. Vid allergi mot penicillin ges PPI × 2 + klaritromycin 500 mg × 2 + metronidazol 400 mg × 2 under en vecka. Handläggning vid terapisvikt redovisas i vårdprogrammet [1].

NSAID/ASA och dyspepsi/magsår

Gastroskopi bör övervägas hos patienter som får dyspeptiska besvär och/eller tecken på magsår under NSAID-/ASA-behandling, framför allt om sådan medicinering inte kan sättas ut [36, 37]. Gastroskopin bör utföras under pågående besvär men är i praktiken inte alltid genomförbar, till exempel hos gamla och sköra personer. En kort översikt över denna problematik finns i vårdprogrammet [1].