Figur 1

Dödligheten i kardiovaskulära sjukdomar i Sverige har minskat markant, vilket främst kan förklaras av förbättringar i folkhälsan men även av framsteg inom den kardiologiska vården [1]. Trots detta förblir kardiovaskulära sjukdomar en av de vanligaste dödsorsakerna i vår befolkning. Enligt WHO kan över 80 procent av dessa dödsfall förebyggas med enkla åtgärder riktade mot folkhälsan [2].  Många ytterligare liv kan räddas genom en tidig upptäckt av de personer som löper ökad risk att dö i förtid i dessa sjukdomar.  

Hur kan man i tid identifiera människor med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom? I de senaste europeiska riktlinjerna för kardiovaskulär prevention [3] liksom i Läkemedelsverkets dokument  »Att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel« [4] rekommenderas att man använder SCORE-algoritmen, ett hjälpmedel för att uppskatta risken att avlida i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år. SCORE bör endast användas för människor utan känd diabetes eller hjärt–kärlsjukdom eftersom det finns specifika behandlingsrekommendationer för personer med dessa diagnoser. Vid hög (5–9 procent) eller mycket hög (>/= 10 procent) risk för kardiovaskulär död inom 10 år finns anledning att överväga farmakologisk behandling mot förhöjt blodtryck och kolesterol. Vid måttligt förhöjd risk (1–4 procent) bör vården ge stöd till förändrade levnadsvanor riktat mot rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet.

Den ursprungliga SCORE-algoritmen baserades på 12 europeiska kohorter med totalt cirka en kvarts miljon personer och mer än 7 000 kardiovaskulära dödsfall. Modellen finns för både hög- och lågriskländer i Europa och det finns ett antal nationella versioner, även för Sverige [5]. Algoritmen utgår ifrån kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och total kolesterol (Figur 1) och är framtagen för åldersgruppen 40–65 år. Den finns såväl i tabellform som i en interaktiv digital modell där även HDL-kolesterol har tagits med i riskvärderingen [6]. 

Uppdatering av den svenska SCORE-algoritmen

Förändringar i befolkningens hälsovanor och nivåer av riskfaktorer samt förbättringar i det medicins­ka omhändertagandet påverkar SCORE-algoritmens förmåga att prediktera risk.  I 2012 års version av de europeiska preventionsriktlinjerna [7] ändrades Sveriges status till lågriskland eftersom dödligheten i kranskärlssjukdom, som utgör en stor del av kardiovaskulär död, hade reducerats betydligt sedan 1970-talet och halverats mellan 1999 och 2015 [8]. 

Prediktionsmodellen i tidigare versioner av SCORE står sig bra när det gäller den relativa risken, men eftersom rekommendationer med avseende på läkemedelsval baseras på absolut risk (att avlida inom 10 år) behövs det en ny SCORE-algoritm. Därför har vi uppdaterat SCORE utifrån de förändringar som skett i Sverige, vilket nyligen publicerades i European Journal Preventive Cardiology  [9]. Vi har lagt in nya svenska data från populationsstudier och Socialstyrelsens dödsorsaksregister [10], och en oberoende statistiker (Martin Adiels) har rekalibrerat modellen för Sverige (Figur 1). 

Resultatet kommer under första kvartalet 2017 att finnas tillgängligt på www.heartscore.org.  Vi använde de mest aktuella nationella data för dödlighet och riskfaktorer för att inte överskatta dödlighet och för att säkerställa en korrekt riskskattning. Därefter utvärderade vi andelen i befolkningen som har hög risk med SCORE 2015 samt hur väl modellen skattar insjuknande.

Utvärdering av svenska SCORE 2015

År 1999 undersöktes 3 347 personer (40–65 år utan dia­betes, tidigare stroke eller infarkt) inom norra Sveriges MONICA-undersökning, och dessa följdes und­er 10 år varvid 34 deltagare dog i hjärt–kärlsjukdom. SCORE 2015 applicerades på deltagarnas riskfaktorer år 1999 och vi kalkylerade att 44 dödsfall borde ha inträffat – en överskattning på 30 procent (P = 0,12). Analysen visade inte någon signifikant skillnad mellan observerad och predicerad dödlighet i någon ålders- eller könsgrupp. Överensstämmelsen var avsevärt bättre än med den äldre versionen av SCORE, som gav en överskattning med 130 procent (P < 0,001).

Därefter applicerade vi SCORE 2015 på ett slumpmässigt urval av befolkningen i norra Sverige (40–65 år utan diabetes, tidigare stroke eller infarkt) från MONICA-undersökningen 2014 [11]. Endast 2,6 procent, varav 95 procent män och samtliga mellan 60 och 65 år, hade hög eller mycket hög risk enligt SCORE.  I ett försök att bedöma andelen med hög eller mycket hög risk i samhället i stort inkluderades personer med diabetes eller känd kardiovaskulär sjukdom, varvid andelen ökade till 12 procent. 

Diskussion 

Risken att dö i hjärtinfarkt eller stroke under de närmaste 10 åren är låg hos friska svenskar före pensionsåldern, speciellt hos kvinnor. Å andra sidan hade mer än hälften en måttlig riskökning (1–4 procent), vilket kommer att öka betydligt när tidsperspektivet förlängs till 20 eller 30 år i stället för de 10 åren som SCORE använder. Endast få i denna åldersgrupp är i behov av primärpreventiva farmakologiska insatser, men desto fler skulle kunna ha nytta av råd och stöd för ändrade levnadsvanor. Eftersom SCORE 2015 ger en rimlig prediktion av risken så kan den användas som ett stöd vid konsultationen kring risker för kardiovaskulär sjukdom. Även om hjärt–kärlsjukligheten fortfarande är något högre i norra Sverige så torde skattningen av absolut risk vara tillförlitlig för landet i stort. Andelen i befolkningen med högre risk torde då vara ännu något lägre i andra delar av landet än i Norrbotten och Västerbotten.

Vår studie visar hur viktigt det är att riskmodeller som SCORE återkommande rekalibreras med nya nationella data avseende både riskfaktorernas förekomst och deras effekter, eftersom dödligheten fortsätter att minska och riskfaktorerna förändras. Här spelar de stora svenska populationsstudierna en mycket viktig roll och understryker behovet av en fortsatt monitorering av befolkningens riskfaktorer och inte bara sjukdomsutfall.  Det är rimligt att överväga en utvidg­ning av åldersintervallet till åtminstone 75 år eller bygga modeller specifikt för de äldre äldre såsom nyss rapporterats [12]. Riskmodeller som skattar dödlighet över 20–30 år respektive presenterar relativa risker i stället för absoluta risker kan också bidra till ökad klinisk användbarhet. Nästa utmaning blir att klokt implementera SCORE i en klinisk vardag för att fungera som ett av flera verktyg för läkaren i en konsultation rörande kardiovaskulär risk. 

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.