Höftfrakturer

Syftet med denna artikel är att beskriva det aktuella kunskapsläget gällande diagnostik och omhändertagande av vuxna patienter >50 år med höftfraktur i Sverige. En litteratursökning har gjorts i PubMed begränsad till främst översiktsartiklar publicerade de senaste 10 åren. Utöver detta inkluderades sammanställningar från Rikshöfts årsrapport, Svenska frakturregistrets årsrapport och Socialstyrelsens webbplats.

I Sverige drabbas årligen ca 17 500 personer av höftfraktur. Medelåldern är 82 år, och två tredjedelar är kvinnor. Skademekanismen är ofta fall i samma plan. Höftfrakturer kostar samhället 1,5 miljarder kronor årligen. Incidensen är något sjunkande, men på grund av en åldrande befolkning konsumerar gruppen fortfarande en fjärdedel av samtliga vårddygn inom ortopedin [1]. 

21 procent av höftfrakturpatienterna förlorar förmågan att gå ensamma utomhus, och 13 procent förlorar sin gångförmåga helt. 3 procent av patienterna avlider under vårdtiden, och 38 procent dör inom 2 år [2]. Prognosen försämras ytterligare utan kirurgi, varför alla patienter med höftfraktur ska opereras [3].

Det akuta omhändertagandet

Ofta misstänks en höftfraktur redan på skadeplatsen av ambulanspersonal som påbörjar handläggningen. På många sjukhus hamnar patienten i en snabbspårskedja [1]. Det är viktigt att komma ihåg att dessa patienter ofta är multisjuka och att alla falltrauman inte beror på snubbling. Vid oklarheter bör t ex arytmi, hjärtinfarkt och stroke uteslutas. Om patienten beskriver att frakturen skedde utan något föregående trauma bör insufficiensfraktur, metastas eller primär skelettcancer misstänkas.

Snabbt omhändertagande och operation. Det finns evidens för minskad mortalitet och morbiditet vid tidig operation (inom 24–48 timmar) [4], och man försöker nu studera effekten av mycket tidig kirurgi. I Sverige opereras majoriteten av alla patienter inom 24 timmar, med variation i riket mellan 44 och 92 procent [1].

Den potentiella nyttan av preoperativa medicinska utredningar ska vägas mot risken med fördröjd operation. 

Klinisk undersökning. Patienten beskriver ofta smärta i höften, ibland utstrålande ned mot knät. Detta tillsammans med ett förkortat och utåtroterat ben in­ger stark misstanke om fraktur. Ytterligare klinisk undersökning av höftleden gör ont och tillför inget mer till dia­gnostiken. Vid odislokerad fraktur ser benet där­emot normalt ut. Smärta vid palpation över ljumsken eller trokanterregionen, smärta vid inåtrotation eller vid belastning av benet ska då föranleda remiss för röntgen. 

Utredning. Slätröntgen ger vanligen korrekt diagnos, men odislokerade cervikala höftfrakturer kan vara svåra att se radiologiskt. Om slätröntgen inte visar någon fraktur men symtom talar för sådan, skrivs patienten in på vårdavdelning och behandlas som en frakturpatient i väntan på MR-undersökning. 

Vid svag klinisk misstanke om fraktur och negativ slätröntgen bör patienten efter tydlig information rekommenderas att söka åter om smärtan inte går över och då genomgå ny röntgenundersökning. 

Optimering av patienten. I det primära omhändertagandet ingår tidig syrgasbehandling, god smärtlindring, vätskebehandling med optimering av elektrolytstatus, näringstillförsel och kort fastetid. Patienten bör inte slentrianmässigt läggas in fastande, utan ska handläggas enligt preliminär operationstid.

Smärta. Det gör ont att ha en höftfraktur. De flesta sjukhus erbjuder därför antingen femoralis- eller 

fascia iliaca-­blockad. En verksam perifer nervblockad minskar risken för underbehandling av smärta och även behovet av opioider. Den ska gärna ges tidigt i förloppet så att den hunnit verka innan patienten utsätts för smärtsamma förflyttningar, som vid röntgenundersökning och preoperativ duschning [5].

Läkemedel. Behandling med trombocythämmare som acetylsalicylsyra och klopidogrel är inget hinder för höftfrakturkirurgi [6]. Warfarinbehandling hos patienter med PK-värde över 1,6 reverseras. Patienter som behandlas med direktverkande antikoagulantia (NOAK) hanteras enligt klinikrutiner eller riktlinjer från Svenska sällskapet för trombos och hemostas [7]. Tranexamsyra preoperativt vid proteskirurgi minskar behovet av blodtransfusion utan att öka dödligheten [8].

Konfusion. Konfusion bör undvikas, eftersom det är associerat med sämre kognitivt och fysiskt status så lång tid som 6 månader postoperativt. Konfusion kan förebyggas genom t ex adekvat smärtlindring, närings- och vätsketillförsel samt att patienten får använda sin eventuella hörapparat och sina egna glas­ögon. Vissa läkemedel, som bensodiazepiner och opioider, kan ge konfusion både som abstinenssymtom och som biverkan [9].

Kirurgi

Anatomi. Höftfrakturer delas in i tre kategorier: cervikala höftfrakturer (lårbenshalsfrakturer), pertrokantära och subtrokantära frakturer. Cervikala höftfrakturer är vanligast och utgör cirka hälften av alla höftfrakturer. Av dessa är majoriteten dislokerade (felställda). 

Subtrokantära frakturer är mer ovanliga och utgör knappt 10 procent [1].

Operationsmetod. Val av operationsmetod avgörs av frakturens utseende och patientens biologiska ålder. 

Cervikala höftfrakturer delas in i dislokerade och odislokerade. Alla frakturtyper opereras med osteosyntesmaterial, bortsett från dislokerade cervikala frakturer hos patienter >60–70 år. Dessa opereras med antingen hel- eller halvprotes, eftersom 40 procent av patienterna annars drabbas av icke-läkning (non-­union) eller avaskulär caputnekros [10]. 

Vid odislokerad cervikal fraktur finns god chans för läkning vid operation med endast osteosyntesmaterial, varför dessa i majoriteten av fallen opereras med två parallella skruvar eller krokförsedda spikar genom collum.

Hel- eller halvprotes. Åldrade multisjuka patienter med låga funktionskrav opereras med halvprotes där man inte ersätter acetabulum (ledpannan). Patienter som har lång förväntad överlevnad, är kognitivt intakta och har god gångförmåga opereras med helprotes [11].

Fördelar med halvprotes är kortare operationstid och mindre kirurgiskt trauma. Nackdelar med halvprotes är bl a kortare protesöverlevnad och risk för revision till helprotes framför allt på grund av slitage i acetabulum. Patienter som opereras med helprotes har bättre funktion i höftleden, mindre smärta och lägre risk för revision. Risken för protesluxation är hög­re vid hel- än halvprotes.

Frakturpatienter opereras med cementerad protes via direkt lateralt snitt (även kallat anterolateralt snitt). Direkt lateralt snitt minskar risken för protes­luxation jämfört med bakre snitt, som vanligen används vid elektiv proteskirurgi. Att förankra protesen med hjälp av bencement minskar risken för peroperativ fraktur, tidig lossning och protesnära fraktur jämfört med cementfri teknik [11, 12].

Pertrokantära frakturer opereras med kort märgspik eller glidskruv och platta. Trenden i Sverige de senaste åren är att fler opereras med märgspik. Vid stabila frakturer väljer de flesta att operera med glidskruv och platta. Vid instabila frakturer, bl a splittrade flerfragmentsfrakturer, föredrar många att operera med kort märgspik. Det finns ingen säker evidens för att den ena metoden är bättre än den andra [13-15]. 

Subtrokantära frakturer opereras med lång märgspik. Frakturen är belägen så distalt i femur att man med en kort märgspik inte uppnår tillräcklig mekanisk stabilitet.

På vårdavdelningen

Under de senaste åren har man funnit att vård i multi­professionella team ger kortare väntetid till operation samt förbättrad överlevnad och funktion [1, 16-18].

20 procent av patienterna drabbas av någon form av medicinsk komplikation. De vanligaste är nedre urinvägsinfektion, trycksår, kardiovaskulära problem och pneumonier. Det är normalt med högt CRP-värde postoperativt, och det kulminerar typiskt dag 3. Sub­febrilitet kan också förekomma de första dygnen. 

Om patienten har fått en KAD ska den avlägsnas inom 24 timmar för att minska risken för urinvägsinfektion och främja tidig mobilisering. Tidig mobilisering minskar risken för djup ventrombos, trycksår och pneumoni. Gångträning startas därför så snart som möjligt; patienterna får med få undantag belasta fullt på benet direkt efter operationen. Illamående, smärta och konfusion påverkar mobiliseringen negativt och ska behandlas. Sårhygien är viktig, och förband ska inte bytas så länge de är täta. Förband över protessår ska endast bytas med steril teknik. 

Efter en höftfraktur tappar många patienter aptiten och på grund av traumat också vikt, framför allt muskelmassa. Denna katabolism kan delvis förebyggas med adekvat näringstillförsel och, som tidigare nämnts, korta fastetider [19].

Tromboembolism. Utan trombosprofylax är risken stor för djup ventrombos, och på de allra flesta sjukhus i Sverige används lågmolekylärt heparin från och med inläggning och 2–4 veckor postoperativt [20]. Det ska gå minst 10 timmar efter administration av lågmolekylärt heparin innan man kan lägga en spinalblockad inför operation. Det ordineras därför till kvällen eftersom patienter med höftfraktur sällan opereras nattetid [7]. Det finns ingen evidens för minskad risk för djup ventrombos vid användandet av kompressionsstrumpor i kombination med lågmolekylärt heparin hos frakturpatienter. Kompressionsstrumpor upplevs som besvärliga av många patienter och kan även i sig ge upphov till komplikationer [21].

Blodtransfusion. Man bör inte rutinmässigt transfundera patienter med Hb >80 g/l, eftersom blodtransfusion inte är riskfri. Ingen skillnad ses i postoperativ sjuklighet, dödlighet eller funktion vid blodtransfu­sionsgräns på 100g/l Hb jämfört med 80 g/l Hb eller vid symtom på anemi [8, 22].

Inom primärvården

En stor andel av höftfrakturpatienterna kommer om de får besvär av sin höft att söka vård, företrädesvis inom primärvården.

Sårkontroll. Protesopererade patienter med tecken på sårinfektion bör alltid remitteras till ortopedklinik för bedömning utan föregående insättning av antibiotika. Protesinfektioner kan få allvarliga konsekvenser för patienten. Många ortopedkliniker väljer därför att själva genomföra sårkontroll och suturtagning för att identifiera riskpatienter och behandla dessa tidigt och korrekt [23].

Smärta. Patienter som söker med nytillkommen smärta från tidigare opererad höftled bör genomgå ny röntgenundersökning. 

Osteosyntesmaterial kan knäckas, lossna, skära eller backa ut. Det ger ibland skav- och trycksymtom, vilket patienten kan beskriva som svårighet att ligga på sidan, palpabel knöl eller nytillkommen smärta. Patienten bör då remitteras till ortopedklinik för ställningstagande till extraktion av osteosyntesmaterialet. 

Med röntgenundersökning kan man också upptäcka icke-läkning och avaskulär caputnekros. Cirka 10 procent av de spikade/skruvade odislokerade cervikala frakturerna reopereras av ovanstående orsaker [24]. 

Höftproteser kan lossna eller slitas ned, varför patienter med höftprotes som upplever nytillkommen smärta också bör genomgå ny röntgenundersökning. Protesinfektion eller symtom på protesinfektion kan uppstå även långt efter primäroperationen. Protesinfektioner kan ge smärta som enda symtom. Blodprovtagning med infektionsparametrar bör ingå i undersökning av patienter med protes och nytillkommen smärta från sin proteshöft.

Protesnära fraktur eller protesluxation leder till akut smärta och felställning. Patienterna söker då i de flesta fall direkt till akutmottagningen.

Hälta. Vid protesoperation med direkt lateralt snitt delas musculus gluteus medius, vilket kan leda till atrofier och läkningsproblem i muskeln. Vid funktionsbortfall i densamma går patienten med hälta, och Trendelenburgs test är positivt. Dessa patienter ska i första hand remitteras till sjukgymnast. Efter en protesoperation kan det uppstå en benlängdsskillnad som i många fall accepteras av patienten. En benlängdsskillnad på >2 cm kan kompenseras med klackförhöjning.

Att förebygga nya frakturer

Patienter som drabbats av en osteoporosfraktur bör enligt Socialstyrelsen genomgå utredning för benskörhet. Man bör inte behandla med kalcium och D-vitamin utan dokumenterad brist på dessa ämnen [25]. Att remittera patienten till arbetsterapeut för anpassning av hemmet minskar risken för upprepade falltrauman [26].

En höftfraktur är associerad med hög dödlighet och ger stor påverkan på livskvaliteten hos många av våra äldre och sköra patienter. De ska tas om hand på ett adekvat sätt genom hela vårdkedjan, och det innebär också rehabilitering och sjukgymnastik i det egna hemmet eller på äldreboendet.