En tonårig flicka sökte akutmottagningen för en djup sårskada i ena foten. En icke legitimerad underläkare som ännu inte påbörjat sin AT bedömde att inget ben och ingen sena i foten var skadad. Enligt journalanteckningen löpte såret, som var cirka 8 cm långt och så djupt att det gick in till benet i stortån, på trampdynan mot stortån ut mot medialsidan. Såret rengjordes och suturerades. Antibiotikaprofylax sattes in och smärtstillande läkemedel skrevs ut. Patienten uppmanades att söka vård vid tecken på infektion.
Efter fyra veckor hade patientens pappa telefonkontakt med en sjuksköterska på vårdcentralen. Pappan berättade att man själv hade tagit bort suturerna och att såret såg fint ut men att stortån inte gick att böja nedåt samt hade visst känselbortfall. Sjuksköterskan bedömde att sårläkning fortfarande pågick och att patienten kunde avvakta ett par veckor. Efter ytterligare en månad träffade patienten en läkare på vårdcentralen som misstänkte senskada och därför remitterade henne till ortoped, därifrån remitterades hon sedan vidare till en fotorienterad ortoped på ett större sjukhus. Magnetkameraundersökning inför det besöket, fem månader efter skadan, visade en ruptur av flexor hallucis longus. I journalanteckningen uttrycks tveksamhet till om det är indicerat att åtgärda den typen av senskada och att det dessutom skulle vara tekniskt svårt efter så lång tid och resultatet därför skulle vara osäkert.
En anmälan om fel i vården har gjorts av patientens pappa. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) skriver att det inte går att fastställa hur prognosen för patienten sett ut om senskadan upptäckts redan vid besöket på akutmottagningen. Men IVO bedömer att patienten drabbats av en vårdskada eftersom diagnosen försenades. IVO påpekar att försenad diagnos är ett exempel på en anmälningspliktig händelse, men att någon anmälan från vårdgivaren inte inkommit.
Att underläkaren arbetat utan handledning och utan att själv konsultera högre kompetens har enligt IVO bidragit till att patientens vård på akutmottagningen inte varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. IVO riktar kritik mot underläkaren men är också kritisk till det faktum att vårdgivaren anställt en läkare på vikariatsförordnande och inte sedan säkerställt att denna enbart arbetat under handledning. Det är enligt IVO så allvarligt att myndigheten öppnar ett nytt ärende för att ytterligare granska vårdgivaren.
