Behandlingen av psykiska problem behöver utvärderas

Att kvaliteten i vård och omsorg sällan mäts adekvat har blivit uppenbart under de senaste åren, då privatiseringen av vården har diskuterats utan att man har kommit ett steg närmare svaret på frågan om utfallet av behandlingen. Psykiatrisk och annan behandling av människor med psykiska problem är i särskilt hög utsträckning beroende av patientens beskrivning för att vi ska veta hur hon mår. Det är oftast patientens egen beskrivning som ligger till grund för diagnoser och andra bedömningar. Forskning visar att behandlaren ofta har dålig förmåga att bedöma hur patienten mår.

För att mäta behandlingens effektivitet räcker det därför inte med att behandlaren eller annan vårdpersonal anser att patienten har blivit bättre. För trovärdiga resultat behövs annat, exempelvis användning av standardiserade bedömningsmetoder före och efter behandling, för att säkrare kunna avläsa effekter. Dessutom är det centralt att aktivt eftersöka oönskade effekter av psykologisk behandling. Av olika skäl uppfattas psykologisk behandling som ofarlig, men det finns åtskilliga exempel på när sådan behandling kan ha oönskade effekter och även orsaka skada.

Socialstyrelsen arbetar för införandet av standardiserade bedömningsmetoder och evidensbaserade psykiatriska behandlingar genom sina riktlinjer. De flesta psykiatriska verksamheter har också ambitionen att använda vetenskapligt testade bedömnings- och behandlingsmetoder. Detta är lovvärt, och för patienten kan det kännas tryggt att veta att behandlingen är evidensbaserad, dvs att metoden har prövats i kontrollerade studier och visat sig ha bättre effekt än väntelista/placebo eller alternativ behandling. Den säkraste evidensen erhålls via randomiserade studier.

När dessa metoder införs i den kliniska vardagen uppstår en rad frågor som man sällan förhåller sig till på ett genomtänkt sätt. Har behandlaren den utbildning och handledning i metoden som fanns i de kliniska prövningarna? Använder man metoden för rätt målgrupp eller sträcker man ut behandlingen till patienter som har andra typer av problem? Tar man reda på effekten av behandlingen i det konkreta sammanhang där den utförs? Ofta följs behandlingen upp genom att bara använda kvalitetskriterier som antalet patientbesök eller besök hos läkare eller psykolog eller att klinikens medarbetare säger sig använda evidensbaserade behandlingar.

Men det räcker inte med en kunskapsbaserad och effektiv vård och omsorg. I dag ställs också krav på att vård och omsorg ska ges med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet. Individen ska ges möjlighet att vara delaktig i sin egen utredning och i beslutet om val av vård.

Sammantaget saknar vi i dag i stort sett kunskap om effekterna av olika behandlingar i klinisk vardag och om hur effektiva behandlare och mottagningar är. För att vara konkreta: Vi vet inte om en patient med depression, problem i äktenskapet och ett begynnande alkoholmissbruk minskar sina problem vid stödsamtal på en mottagning i X-stad jämfört med en patient med likartad problematik som får psykodynamisk terapi i Y-stad.

Det finns flera bra system för att mäta vilken nytta patienter har av behandling för psykiska problem och hur deras symtom och problem förhoppningsvis förbättras av behandlingen. Men inget av dem används i stor skala i Sverige i dag. Vår forskargrupp har under några år implementerat ett system för att mäta behandlingsutfall av samtalskontakter på olika mottagningar och kliniker i primärvården och psykiatrin [1]. Systemet kommer från England, där man har en längre tradition att undersöka vilka behandlingar som är effektiva för patienterna i den vanliga vården, bland annat genom regeringsinitiativet »Improving access to psychological therapies« (IAPT), som kräver att mottagningen ber patienten skatta sitt mående vid varje behandlingstillfälle.

Det viktiga är inte vilket system för utvärdering man väljer utan att man bestämmer sig för ett system som gör jämförelser möjliga. Det finns många svårlösta frågor, såsom integrering med journalsystem och behovet av att mätningen av effekten ställs i relation till komplexiteten i den hjälpsökandes problematik. Men man kan inte backa inför svårigheterna. Den person som blir deprimerad och söker vård behöver i första hand användbar information om behandling och utfall – inte om läkarbemanning och generösa öppettider. Ledningarna för landets psykiatriska verksamheter behöver bestämma sig för ett nationellt utvärderingssystem för psykiatrisk behandling för både barn och vuxna. Det är dags att patienter och alla medborgare får veta om vi får valuta för de pengar som läggs ner på den psykiatriska vården.