– Vi ska vara tacksamma att inte fler skadades. Tittar vi på den kapacitet som finns i svensk traumavård så är den inte så imponerande, säger arméöverläkaren Magnus Blimark.
Under attentatet i Stockholm den 7 april körde gärningsmannen den kapade lastbilen ungefär 500 meter på Drottninggatan innan den kraschade in i Åhléns. Dådet krävde direkt tre dödsoffer och 16 skadade, varav ytterligare en avled senare på sjukhuset. Hade förövaren kört längre ner i riktning mot riksdagshuset hade antalet offer kunnat bli det mångdubbla. Det är Magnus Blimark tveksam till att Stockholmssjukvården hade klarat av på ett bra sätt.
Magnus Blimark är i grunden kirurg från Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, men arbetar numera som arméöverläkare i Försvarsmakten. Han har inom ramen för studier i krigsvetenskap på Försvarshögskolan undersökt den svenska vårdens beredskap för katastrofer och krig genom att bland annat titta på tillgång till operationssalar och operationsteam, IVA-platser, läkemedel och utrustning.
En enkät som gick ut till landets akutsjukhus 2014 besvarades av alla utom ett. Bilden visar ett Sverige som är dåligt rustat för en plötslig situation med många traumapatienter. Det är en följd av att den militära kirurgiska kapaciteten nästan är helt avvecklad och att den civila sjukvården under lång tid dragit åt svångremmen.
– Det är kronisk överbeläggning på alla sjukhus. Det är en verklighet vi lever i, i Sverige i dag. Om jag säger att beläggningsgraden på IVA på Stockholms sjukhus är mellan 95 och 110 procent och utan reservkapacitet är det knappast överdrifter, bortsett från den buffert du har genom operationsavdelningarna, säger han.
Samtidigt som den militära sjukvården kraftigt reducerats, uppfattar inte huvudmännen för den civila sjukvården att de har ansvaret för att planera för och hantera den stora mängd skadade som ett så kallat högintensivt väpnat angrepp skulle innebära. Beredskapslagret för läkemedel och förbrukningsartiklar för kirurgi är ytterst begränsat. Därtill är de högteknologiska sjukhusen sårbara för störningar i sin infrastruktur, menar Magnus Blimark.
Angreppet i Stockholm den 7 april resulterade i 16 skadade som fördelades på ett fåtal sjukhus. Men vad hade hänt vid ett dåd som det i Paris 2015, där omkring 350 personer skadades, eller det i Bryssel 2016 där 300 skadades?
– Där finns det sjukhus med mycket större kapacitet än vad vi har, och titta på hur trycket såg ut hos dem. Parissjukhusen gick på knäna för att hantera den situationen, säger Magnus Blimark.
Socialstyrelsen har möjligen en något mer positiv bild av kapaciteten hos svensk sjukvård. Attentatet i Stockholm visade på en god organisation inom landstinget och med andra landsting, säger Johanna Sandwall, krisberedskapschef på Socialstyrelsen. Detsamma gäller bussolyckan i Sveg några dagar tidigare, som inträffade långt från storstadens sjukvårdsresurser.
– Det vi såg väldigt tydligt när vi pratade med omkringliggande landsting var att det finns en upparbetad samverkan. På ganska kort tid fanns en kapacitet att ta hand om patienter, säger Johanna Sandwall.
Men hon är osäker på vad som skulle hända vid en katastrof, olycka eller ett attentat som resulterar i över hundra skadade.
– Jag vill inte svara »ja, det klarar vi« på din fråga. Vi kommer alltid hitta saker vi kan utveckla, men i grunden finns vältrimmade system, det finns välutbildad kompetent personal och det finns en förutsägbarhet i vad som kommer att hända och hur det kommer att hanteras, säger hon.
I fallet med attentatet i Stockholm, liksom bussolyckan i Sveg, var det landstingens ansvar att koordinera insatserna och resurserna på de omkringliggande sjukhusen. Men om något liknande dåden i Bryssel eller Paris skulle inträffa, skulle Sverige sannolikt behöva ta hjälp från de nordiska grannländerna. I ett sådant extremt läge kan Socialstyrelsen gå in och ta en mer framträdande roll.
– Är det så att det blir ett riktigt allvarligt scenario så finns paragrafer i hälso- och sjukvårdslagen där regeringen kan ge oss uppdraget att prioritera de katastrofmedicinska insatserna, säger Johanna Sandwall.
Någon sådan situation har ännu inte inträffat i Sverige. Däremot samlar Socialstyrelsen alltid in information i krislägen. Fyra timmar efter attentatet i Stockholm höll myndigheten konferens med landets alla landsting för att få information om tillgängliga IVA-platser och vilka ambulans- och helikopterresurser som fanns. Med den informationen fick sedan Stockholms läns landsting fatta besluten om hur resurserna skulle användas.
Det finns dock en svaghet i att myndigheten inte konstant är uppdaterad om landstingens tillgångar i form av operationsteam, operationssalar och IVA-platser. I stället måste Socialstyrelsen göra en inventering vid varje enskild händelse.
– På sikt behövs ett system för att ha mer aktuell information om kapacitet och hur den ser ut över tid, så att det inte bara bygger på uppgifter inventerade på en halvtimme av tjänsteman i beredskap, säger Johanna Sandwall.
Kommer det att åtgärdas?
– Det är i alla fall ambitionen från Socialstyrelsen.
En annan identifierad svaghet är informationsutbytet mellan olika instanser: att alla inblandade parter har samma fakta om situationen och att alla använder en gemensam terminologi.
– Efter tsunamikatastrofen 2004 insåg man att mycket av kommunikationsvägarna saknades. Det tog för lång tid från händelse till handling, säger Jan Johansson, produktionsenhetschef på Katastrofmedicinskt centrum i Linköping, som bland annat utbildar sjukvårdspersonal från hela Sverige i katastrofhantering.
En jordbävning i Indiska oceanen, som mätte hela 9,3 på Richterskalan, skapade en tsunami som slog mot stora delar av den sydostasiatiska kusten. Mellan 220 000 och 300 000 människor tros ha omkommit och miljontals blev hemlösa eller behövde fly. Även många svenskar drabbades. Över 500 omkom och cirka 1 500 som skadades skulle evakueras och få hjälp i Sverige.
– Det blev så påtagligt då. Massor av svenskar skulle hem. Vi trodde att vi hade en plan i Sverige, men den fungerade inte bra, säger Jan Johansson.
Han menar att katastrofen innebar ett uppvaknade när det gällde samordning. Ansvarsfördelningen med begrepp som »särskild sjukvårdsledning« vid allvarliga händelser blev tydligare, liksom samarbetet mellan sjukhus och prehospital vård, och en tjänsteman i beredskap (TiB) inrättades på olika nivåer i samhället.
– Det blev lite som ett startskott. Det här visste man egentligen innan, men man hade aldrig testat systemet och det blev svart på vitt vad man behövde göra. Och det hamnade på Socialstyrelsens bord, säger Jan Johansson.
Men över ett decennium senare finns fortfarande saker som behöver göras när det gäller kommunikation mellan myndigheter och vårdgivare och mellan aktörer på olika sidor länsgränserna.
2015 publicerade Socialstyrelsen en utredning med namnet »Traumavård vid allvarlig händelse«, ofta kallad »Traumautredningen«. Där såg myndigheten brister när det gäller utarbetade planer och samverkan mellan landstingen. Det är sådant som är nödvändigt för att överbrygga skillnaderna i organisation och arbetssätt kring traumavård.
Det blev också tydligt
i en stor katastrofövning som hölls i fjol, där sju regioner och landsting samt Socialstyrelsen ingick.
– Vid samma tidpunkt användes termer som »allvarligt skadad«, »prio 1« och »svårt skadad« om samma patient. Och så har Försvarsmakten ett helt eget system. Vi måste komma överens om vad vi använder för begrepp, hur vi tolkar olika saker, delar information och vad man kan förvänta sig av andra aktörer, säger Johanna Sandwall.
Vikten av övning är något som både Johanna Sandwall, Jan Johansson och de ansvariga på sjukhusen som Läkartidningen pratat med framhåller. I höstas höll akutsjukhusen i Stockholm en egen övning som simulerade ett terrorangrepp, vilket tros vara en förklaring till att rutinerna satt ganska väl den 7 april.
Men från att det funnits ett ganska stort fokus på övning efter tsunamikatastrofen har det blivit mindre av den varan på senare år.
– Vi på Katastrofmedicinskt centrum ser ju tendenserna. Utan att peka ut något särskilt län så ser vi att det avtar. Det är en prioritering. Hälso- och sjukvården är ansträngd. Det har jag full förståelse för, men jag tror inte att det är en bra väg att gå. Det kommer att sänka vår beredskap, säger Jan Johansson.
Och Socialstyrelsen har sett att inte alla landsting har uppdaterade övnings- eller utbildningsplaner.
– Har man inte ens en planering för sin övningsverksamhet, då övar man antagligen inte tillräckligt heller, säger Johanna Sandwall.
En annan svaghet kan vara lufttransporter. När Anders Behring Breivik utförde sitt terrorangrepp i Oslo och på Utøya, där 77 dödades och 315 skadades, fick norska ambulanshelikoptrar gå i skytteltrafik.
– Norge besitter en helt annan tillgänglighet av helikoptertransporter än vad vi gör i Sverige. Försvarsmakten har ett stort antal helikoptrar, men de ligger inte i beredskap för sjuktransporter. Det är en sådan sak som borde sättas i system. Det kan också röra händelser som bussolyckan i Sveg, säger Magnus Blimark.
Därtill är han tveksam till den kirurgiska kapaciteten i Sverige om sjukhusen behöver ta emot så många skadade, inte minst när det gäller skador av vapen.
– Vi har en utveckling i svensk kirurgi i dag som innebär att det är svårt att få tag i traumakompetenta bakjourer eftersom man smalnar av så snabbt i sin subspecialicering att man har svårt att operera brett, så att säga.
Och så är alltså antalet IVA-platser en flaskhals. Men det finns några saker som Magnus Blimark menar kan göras med enklare medel. Det kan handla om att ha enklare ventilatorer i beredskap, reservsängar, och utbildning av annan personal som kan rycka in vid sidan av ordinarie IVA- och narkospersonal.
– Det är anmärkningsvärt att man låtit garden falla så långt när det gäller katastrofberedskap, säger Magnus Blimark.
– Jag tror tyvärr att Sverige ligger på den sämre sidan i en internationell jämförelse på grund av att vi är så hårt trimmade. Vi har OECD:s näst lägsta tillgänglighet på vårdplatser. Och det är en utveckling som tyvärr fortsätter.
Läs även:
