Att en patient suiciderar efter att nyligen ha blivit utskriven från slutenvård är en katastrof för anhöriga och ansvarig läkare och ett misslyckande för psyk­iatrin [1]. Men att avgöra en patients självmordsrisk inför en planerad utskrivning är en svår och vansklig uppgift. I dagsläget saknas skattningsinstrument som på ett tillförlitligt sätt kan förutsäga graden av självmordsrisk. Bedömningen vilar således på den sammantagna kliniska intervjun och vårdande läkares bedömning [2]. 

De patienter som löper den högsta risken att suicidera efter utskrivning är patienter med tidigare historia av självmordsförsök, självskadebeteende, egentlig depression och bipolär sjukdom under depressiv episod [3-6]. Risken för suicid är som högst under de första dagarna, veckan och månaden efter utskrivning. I hälften av fallen inträffar självmordet före ett planerat återbesök i öppenvården [3, 4]. I många fall har patienten själv yrkat på utskrivning, vilket i sig kan vara en varningssignal för planerat suicid [3]. 

Cochrane-rapporter och metaanalyser har visat att kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi och dialektal terapi kan minska upprepade självmordsförsök [7, 8]. Men många av dessa högriskpatienter avböjer tyvärr föreslagna behandlingar, och upp till 50 procent av dem som deltar i kliniska interventioner fullföljer inte den behandling de erbjudits [9-11]. En bakomliggande orsak har föreslagits vara att patienterna inte känner förtroende för den behandling de erbjuds och att de känner sig missförstådda av och hyser misstro till den psykiatriska vården [12, 13]. Att öka tilliten till psykiatrin och dess arsenal av behandlingar är en stor utmaning för psykiatrin [13].

Enligt traditionellt medicinskt synsätt är suicidalitet ett symtom på psykisk sjukdom, och patienten behandlas därför i förs­ta hand för den underliggande psykiska sjukdomen. 

Men senare års forskning har visat att bemötandet och vården av självmordsnära patienter bör ske på flera plan, inte bara det medicinskt-psykiatriska. Följsamhet till föreslagen behandling har visats öka om behandlaren på ett tidigt stadium kan etablera ett klimat och en terapeutisk relation mellan sig och patienten som underlättar för patienten att berätta hur denne upplever sin psykiska ohälsa och sina återkommande tankar på självmord och självmordsplaner samt känsla av isolering [12, 14]. 

Interventioner där den psykoterapeutiska behandlingen fokuserar på patientens suicidalitet har visats ha en kliniskt signifikant suicidpreventiv behandlingseffekt jämfört med när samma behandlingsformer fokuserar på det underliggande psyk­iatriska sjukdomstillståndet [15]. 

I en amerikansk studie har man prövat att bryta känslan av isolering hos personer med självmordsbenägenhet. Man har funnit att 5 års fortsatt brevledes kontakt med patienter som nekat fortsatt behandling efter ett självmordsförsök resulterade i signifikant färre självmord under påföljande 5-årsperiod jämfört med antalet självmord hos kontroller [16].

De mest kritiska veckorna för upprepat självmordsförsök eller fullbordat självmord är tiden mellan utskrivning från slutenvård eller akutmottagning och övergång till öppenvård [3, 4]. Det talar för att aktiv uppföljning efter självmordsförsök bör starta så snart som möjligt efter det akuta skedet och i god tid före utskrivning. Kortvarig psykoedukativ session, direkt på akutmottagningen före utskrivning, följd av i början täta telefonkontakter och besök som glesas ut under 18 månader minskade antalet självmord signifikant jämfört med sedvanlig rutinbehandling [17]. 

Patienten bör också ges tillfälle att före utskrivningen möta sitt nya behandlingsteam inom öppenvården tillsammans med en anhörig eller annan betydelsefull person för en gemensam planering av den uppföljande vården. 

Patienten är expert på sin situation och sina suicidala tankar och behöver någon som är beredd att lyssna med respekt och medkänsla. Det mottagande en självmordsnära patient får vid den första kontakten med vården och hur snabbt den uppföljande vården kan ske kan vara av avgörande betydelse för en framgångsrik suicidpreventiv behandling [18].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.