På kliniken hade man länge haft problem med den aktuella utrustningen, som gav för dåligt ljus och för dålig bild för laparoskopi. Ibland försvann ljus och bild helt och kunde inte återställas. Tekniker från det levererande företaget hade inte lyckats lösa problemen.
Den anmälda händelsen gällde en operation för ett ärrbråck med inläggning av nätförstärkningar av bukväggen. Ingreppet var komplicerat med svårigheter att komma in i bukhålan och försvårande sammanväxningar. När videosystemet sviktade mot slutet av operationen bedömde operatörerna att det inte förelåg någon misstanke om vävnadsskada och ingreppet slutfördes under de dåliga ljusförhållandena.
Patienten utvecklade dock postoperativt tecken på tarmläckage och vid reoperation konstaterades en skada på tunntarmen och uttalad adherensbildning. Man fick avlasta tarmen med stomi och tvingades lämna buken öppen på grund av svullnad. Patienten utvecklade en allvarlig organsvikt och fick ligga kvar på sjukhus i flera månader.
Genom att man fortsatte att använda den defekta utrustningen trots att man kände till driftstörningarna bedömer IVO att vårdgivaren inte levt upp till patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen.
Efter den anmälda händelsen har verksamhetschefen beslutat att utrustningen inte längre får användas.
