Patienten hade enligt en anmälan från en närstående vårdats på behandlingshem en längre tid men hade skrivits ut. Den psykiatriska öppenvården klarade dock inte att tillgodose patientens behov av stöd och insatser utan hen vårdades under de sex månader som anmälan gäller sex gånger i slutenvård för suicidprevention och självdestruktiva handlingar. Enligt anmälan var självmordet delvis en följd av att patienten fick ECT i slutenvården mot sin vilja och därför var rädd att söka akut hjälp i psykiatrisk slutenvård.
I ett beslut konstaterar IVO att patienten inte erbjöds en god och säker vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Under knappa fyra månader blev hen bedömd av tio olika specialister i psykiatri. Det fanns ingen samsyn utan de olika läkarna gjorde olika bedömningar av patientens vårdbehov. En konkret brist som IVO pekar på är att det inte gjordes någon vårdplan för den psykiatriska vården som omfattade planeringen av den slutna vården, vad som var syftet med den, samt relationen till den öppna vården. En så kallad samordnad individuell plan (SIP) som patienten accepterade gjordes med socialtjänst, försäkringskassan, kommunens boendestöd och distriktssköterska, men den följdes aldrig upp.
En annan brist är att det inte fanns någon behandlingsansvarig läkare som tillsammans med läkare i öppenvården, patienten, närstående och vårdgrannar kunde ansvara för, planera, följa upp och utvärdera vården.
Verksamhetschefen håller i ett yttrande med om att de insatser patienten fick inte var tillräckliga och att det hade behövts ett »större omtag« med alla berörda, exempelvis närstående, kommun, primärvård samt öppen och sluten psykiatrisk vård.
