Ny studie: Etiken har svag ställning i ledning och styrning av vården

– Det finns styrsystem för byråkrati och management, men inte för etik. Etiken integreras inte i beslutsfattandet på landstingsnivå, säger Erica Falkenström, forskare vid Score, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor vid Stockholms universitet.

– Etisk kompetens är en förutsättning för tillit till ledning och styrning av hälso- och sjukvården, men i praktiken har etiken en mycket svag ställning, säger hon.

Erica Falkenström skrev sin doktorsavhandling om etisk kompetens hos verksamhetschefer i hälso- och sjukvården. Nu har hon gått vidare och tillsammans med docent Anna T Höglund vid Uppsala universitet undersökt hur det ser ut med den etiska kompetensen hos landstingspolitiker, opolitiska chefstjänstemän i förvaltningen och vårdgivarnas högsta chefer inom hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting. Det är tre nyckelgrupper som har stort ansvar för vårdens villkor bland annat genom budget, utformning av vårdavtal och implementering av reformer.

Inom Stockholms läns landsting har marknadiseringen av vården fått störst genomslag, vilket är en av flera anledningar till att forskarna valde detta län.

Ett antagande i projektet är att de villkor som skapas genom ledning och styrning på landstingsnivå får konsekvenser för till exempel bemanning, arbetsmiljö, effektivitet, kunskapsutveckling och patientsäkerhet i vårdens praktik.

Erica Falkenström betonar att den etiska kompetensen som avses i studien inte handlar om läkaretik eller bemötandefrågor, utan om en förmåga att i handling ta ansvar också för etiska dimensioner av uppgiften att leda och styra vården. 

Inom hälso- och sjukvården är etiken fundamental och beroende av att var och en från högsta ledning till yrkesutövare i vårdens praktik bär upp den, skriver de i rapporten. »Etikens funktion är att legitimera och att ifrågasätta makt, att motverka omoraliska handlingar och att skapa genuint förtroendefulla relationer mellan olika intressegrupper.«

Enligt studien finns en tendens att lägga etiskt ansvar utanför maktstrukturen. Etik uppfattas inte som en fråga för makthavarna utan för de professionella yrkesgrupperna på golvet. 

– Våra resultat visar att högsta ledningsnivån i landstinget räknar med att det är vårdgivarna som tar etiskt ansvar och man ser inte betydelsen av det egna etiska ansvarstagandet för vårdens praktik, säger hon. 

I studien har de granskat styrdokument, både nationella och lokala, intervjuat politiker, opolitiska chefstjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer och gjort fem mötesobservationer, de flesta i landstingsfullmäktige. 

Styrdokumenten ger ett motsägelsefullt intryck när det gäller etisk kompetens, enligt rapporten. Å ena sidan kommer viss etisk kompetens till uttryck genom ett genomgående etiskt perspektiv och att etiska värden är formulerade. Å andra sidan är värdena inte argumenterade för, och dokumenten ger ingen praktisk vägledning, vilket tyder på brister i etisk kompetens.  

– Därför drar vi slutsatsen att styrdokumenten kräver hög etisk kompetens hos alla som ska följa dem. Inte minst när olika etiska värden kommer i konflikt med varandra, säger Erica Falkenström. 

Av siffrorna i budgeten framgår inte, enligt rapporten, om det avsatts särskilda pengar för etikutbildningar eller etikdiskussion på arbetstid.

– Flera informanter tyckte att det var svårt med etik. De sa att »på den här nivån är det inte etik utan ekonomi vi pratar om«, säger hon. 

Enligt forskarna saknades nödvändiga förutsättningar för att använda och utveckla etisk kompetens för ledning och styrning av hälso- och sjukvården eftersom gemensamma arenor där nyckelgrupperna kunde träffas och gemensamt diskutera etik inte fanns. 

– Man har organiserat verksamheten så att det är vattentäta skott mellan politiker, opolitiska tjänstemän och vårdgivarnas högsta chefer. Det fanns inga organisatoriska rutiner eller någon gemensam arena där de kan träffas och diskutera exempelvis vilket konkret etiskt innehåll de har ansvar för och hur de ska ta detta etiska ansvar för ledning och styrning av vården. Det tycker jag är anmärkningsvärt, säger hon.

Hon säger att marknadiseringen av vården, de ideologier som formats och de nya formerna för ledning och styrning, så som tillämpningen av New public management, påverkat sättet att tänka kring vården. 

– Det är ett väldigt fokus på kostnader och affärer, även läkare som är höga chefer tenderar att flytta fokus från omsorgsetik till marknadstänkande. Instrumentella ekonomiska värden kommer före patientens väl. En chef sa till exempel »får vi inte mer resurser kommer patienterna att fara illa«. Men hur vet man att det handlar om brist på resurser? Det kan också handla om att man organiserat verksamheten på ett sätt som inte främjar etiska värden och på vad resurserna används till, säger hon. 

När gemensamma arenor saknas för att diskutera det etiska innehållet i ledning och styrning liksom etiska konsekvenser av beslut som fattas inträder också en ängslighet bland politikerna att göra tydliga prioriteringar, menar hon.

– Horisontella prioriteringar, vilka grupper som ska få ta del av vården, är politiskt riskabla, politikerna blir rädda för att förlora väljare. Här har framförallt de opolitiska tjänstemännen en viktig uppgift att fylla. De kan, oavsett politisk majoritet, ta initiativ till och driva former för gemensamt lärande, grundat i kunskap och erfarenhet, som genererar etisk kompetens och ömsesidig tillit i ledningsorganisationen, vilket skulle kunna underlätta dessa prioriteringar, säger hon.

När hon har presenterat sina forskningsresultat har reaktionerna varierat.

– Det finns många som känner igen sig, ger ytterligare exempel, och nickar instämmande. Jag har också mötts av tystnad. Det kan betyda att etik är jättesvårt, att man inte är intresserad eller vara ett tecken på vanmakt. Det finns dock ett behov och ett stort intresse, många vill jobba vidare med etik i ledning och stryning, säger hon.  

Slutrapporten är klar, liksom den bok där forskarna mer utförligt presenterar resultaten från studien vilken hon hoppas ska komma ut senare i höst. Resultatet av studien kommer också att presenteras i internationella vetenskapliga artiklar.

Läs rapporten:

Rapporten »Etisk kompetens i ledning och styrning av vården« av Erica Falkenström och Anna T Höglund finns i AFA försäkrings projektkatalog.