Handtransplantation snart verklighet i Sverige

Handen och dess funktion är av stor betydelse för individers yrkesarbete, fritidsaktiviteter, kommunikation, sociala funktioner och därmed livskvalitet. Amputation av en eller båda händerna, oavsett om orsaken är trauma, cirkulationsstörning eller sepsis, innebär en avsevärd funktionsmässig och psykologisk påverkan. Antalet patienter som årligen får en hand eller arm amputerad (majoriteten troligen på handleds- eller handnivå) är inte känt. Behandlingsalternativen är begränsade, och insatser riktas vid svåra handikapp mot att minska funktionsnedsättningar genom hjälpmedel och anpassningar i bostad och arbetsplats, protesförsörjning samt personlig assistans.

Vid en amputationsskada kan ibland handen akut sättas tillbaka på den skadade individen, en så kallad replantation. En handtransplantation innebär att en hand förflyttas från en död patient till en individ som tidigare av olika orsaker genomgått en amputation. Efter den första lyckade handtransplantationen 1998 [1] har cirka 100 transplantationer av en eller båda händerna utförts internationellt. Det råder fortfarande viss oenighet kring indikation, patientselektion och etiska frågor [2, 3]. Genom diskussioner och planering mellan Sveriges alla handkirurgiska enheter har konsensus skapats för att även svenska patienter i mycket specifika fall ska kunna erbjudas behandling. En HTA (health technology assessment)-analys för ingreppet har genomförts [4].

Vi beskriver här för- och nackdelar, risker och kostnadsaspekter med att utföra handtransplantation även i Sverige.

Protesförsörjning vid amputation av hand eller arm

Utvecklingen av armproteser har inte varit lika snabb som för benproteser. Myoelektriska armproteser, utvecklade främst för barn födda med extremitetsavvikelser till exempel efter talidomidexponering under fosterlivet [5, 6], har begränsad funktionslängd (2–5 år), är dyra (ca 600 000 svenska kronor), har vanligen endast öppna/grip-funktion i trepunktsgrepp, uppfattas som tunga och varma samt har begränsad batteri­tid. En brist med samtliga armproteser är avsaknad av känselfunktion, varför många patienter föredrar att använda amputationsstumpen i stället för protes, trots frånvaro av grepp. Handtransplanterade patienter beskriver tydligt att händerna upplevs som »egna«, vilket ger bättre livskvalitet. Proteser med avancerad mekanik, bättre styrning och stabilare förankring i amputationsstumpen, exempelvis med osseointegration, har utvecklats [7-9] i syfte att skapa känselfunktion och annan styrning [10-13], men det finns behov av alternativa lösningar för vissa patienter.

Handtransplantation

Inom transplantationskirurgin har både immunologiska och kirurgiska framsteg gjort det möjligt att inte bara transplantera solida inre organ utan även så kallad sammansatt vävnad (vaskulariserad komposit- transplantation). Det rör sig exempelvis om hand- [14-17] och ansiktstransplantationer [18] (se International Registry for Hand and Composite Tissue Allotransplantation, https://www.handregistry.com).

En avgörande skillnad mellan transplantation av organ som hjärta, lungor, lever och njure gentemot uterus-, hand- eller ansiktstransplantation är att de senare organen inte är livsnödvändiga. Operationerna utförs för att höja livskvalitet, exempelvis genom att patienten minskar sitt funktionshinder. Livslång immunsuppression krävs efter allotransplantation. Denna behandling medför risker, exempelvis utveckling av tumörer, opportunistiska infektioner, diabetes, hypertoni och njursvikt [17, 19], vilka måste vägas mot potentiella vinster i livskvalitet [17]. Detaljerad information till och noggrann selektion av patienter är viktigt [20]. Forskning pågår för att inducera tolerans för transplanterad vävnad och därigenom minska eller helt avsluta immunterapi [21, 22]. 

Indikationer

Patienter med dubbelsidig hand- eller underarms­amputation efter trauma eller sjukdom, där protesförsörjning inte är ett alternativ, kan vara aktuella för handtransplantation [23]. Transplantation på överarmsnivå ger inte lika goda resultat. Patienter med medfödd avsaknad av hand eller arm har hittills inte varit aktuella kandidater; detta på grund av ofta avvikande proximal anatomi och att patienterna oftast är väl anpassade till funktionshindret. Recipienter (mottagare) måste vara för övrigt friska, främst utan njursjukdom, infektioner eller cancersjukdom, och vara icke-rökare. En lämplig ålder för recipienter an­ges till 16–70 år, men gränsen är inte absolut [24]. 

Psykologiska aspekter

Omfattande psykologisk utvärdering av potentiell recipient är nödvändig, men riktlinjer för standardiserad psykologisk utvärdering saknas [25, 26]. Patienten måste förstå information om förväntat resultat och risker samt vara införstådd med vikten av att följa instruktioner avseende kontroll, medicinering, postoperativ rehabilitering och särskilt följsamhet avseende immundämpande medicinering för att inte förlora funktion och/eller transplantat. Eventuell posttraumatisk stressproblematik efter amputationen måste vara löst. Patienten ska ha provat armprotes och hjälpmedel under minst ett år, och också ha en hög grad av motivation för att hantera eventuella komplikationer och biverkningar. Eftersom ingreppet fortfarande är ovanligt måste patienten kunna klara eventuell medial uppmärksamhet [25], något som visat sig efter den första genomförda handtransplantationen där urvalsprocessen inte var optimal.

Donationsprocessen och lagstiftning 

En möjlig donator (givare) är en person som avlidit i total hjärninfarkt under pågående respiratorbehandling och som befunnits medicinskt lämplig som donator. Enligt svensk transplantationslag kan vilja att donera organ och/eller vävnad efter sin död visas på tre juridiskt likvärdiga sätt: a) nationellt donationsregister, b) donationskort eller c) muntlig information. Om den avlidna inte uttryckt någon vilja finns ett förmodat samtycke till donation, men närstående har vetorätt. Närstående ska alltid informeras, även om en känd viljeyttring finns. Ett särskilt medgivande för just en hand- eller underarmsdonation krävs inte, men anses viktigt med tanke på att kroppens yttre förändras. 

Särskilda donationsansvariga sjuksköterskor och läkare är utbildade till att stödja såväl närstående som ordinarie vårdpersonal till möjlig organdonator (exempelvis genom närvaro på aktuell intensivvårdsavdelning), att delta i samtyckessamtal och som utredningsfunktion för transplantationskliniken. Detta möjliggör att en snabb screening av en potentiell handdonator kan genomföras genom tillgång till färgpalett och storleksmall, och efter samtycke kan snabb information förmedlas till respektive transplantationsgrupp. Donationsansvarig personal, som före  samtalet med närstående säkerställt att tilltänkt donator är medicinskt lämplig och att inget annat förutsägbart hinder finns (exempelvis negativ viljeyttring i donationsregister), informerar anhöriga om donation som en möjlighet. Information ges om att amputerad arm ersätts med en kosmetisk protes efter donationen, då närstående annars kan uppfatta ingreppet som stympande. En förutsättning för donationen är att sekretess råder för donator och recipient. 

Det kirurgiska ingreppet

Donatorsoperationen. Handdonationen får inte störa tillvaratagande av organ för livshotande tillstånd. Lämpligast tas donatorarmen genom exartikulation i armbågsleden (ca 30 minuter), med bibehållen hjärtcirkulation och före tillvaratagande av andra organ. Donatorsarmen perfunderas med kall Custodiol-lösning och prepareras omedelbart av ett separat team på en kylbädd för att minska risk för ischemiskador.

Operationsteknik – recipient. Operationstekniken vid handtransplantation är till stor del likartad den vid handreplantation. En teknisk fördel vid handtransplantation är att donatorshanden inte är skadad och att det finns ett överskott av vävnad. Operationen förlöper enligt ett förutbestämt protokoll för varje enskild patient [27, 28]. Den operationstekniska svårighetsgraden ökar och det postoperativa resultatet försämras ju mer proximal nivån är, vilket framför allt beror på nervtrådarnas regenerationsavstånd till mål­organ.

I Figur 1 visas schematiskt volara anatomiska strukturer som kopplas. Radius och ulna fixeras med plattor och skruvar. Huvudartärerna (a radialis och a ulnaris), minst tre stora vener, böj- och sträcksenor, samtliga tre stora nervstammar (n medianus, n ulnaris och n radialis) och minst tre sensibla hudnerver sutureras i tur och ordning. Postoperativt övervakas cirkulationen i handen noga. Patienten hålls anti­koagulerad, smärtstillad, varm och cirkulatoriskt stabil för att undvika kärlspasm och trombos.

Immunsuppression

Livslång immunsupprimerande behandling krävs, vars negativa sidoeffekter ska vägas mot potentiella vinster [17, 29, 30]. Vid handtransplantation ingår hud och benmärg i transplantatet, där hud anses vara mer immunogent än övrig vävnad. En skillnad från solida organ är dock att man direkt, och visuellt, kan se om det uppstår en inflammatorisk process som tecken på avstötning.

Erfarenhetsmässigt kräver handtransplantation i princip samma immunsuppression som transplantation av solida organ. Vid transplantationstillfället ges i allmänhet en induktionsbehandling med kraftigare immunsuppression (exempelvis IL-2-hämmare eller antitymocytglobulin). Underhållsbehandling består vanligen av trippelbehandling med kalcineurinhämmare, kortison och en antimetabolit, men variationer förekommer. Trots den immunhämmande behandlingen är avstötningsepisoder vanliga och kan uppträda även långt efter transplantationen. Orsaker till sena avstötningsepisoder är inte bara hudens immunogenitet, intensiv fysisk aktivitet eller trauma mot handen som aktiverar inflammation, utan även att patienten på eget bevåg minskar medicineringen. Långvarig immunsuppressiv behandling medför ökad risk för komplikationer och biverkningar som till exempel infektioner, tumörer, diabetes, hypertension, hyperlipidemi, magbesvär och opportunistiska infektioner [31], vilket varje patient noggrant ska informeras om.

Postoperativ rehabilitering

För att uppnå goda resultat måste intensiv och fre­kvent träning av handfunktionen inledas tidigt och pågå under lång tid (minst två år). Aktiv träning av rörlighet för att förhindra stelhet och svullnad inleds tidigt i enlighet med principer vid handreplantation [32]. Man bör också beakta de förändringar som sker i hjärnan efter en amputation. En kortikal reorganisation inträder efter en amputation och ger en kraftig minskning av kortikal representation av hand/arm i motorisk och sensorisk area, medan närliggande (dvs amputationsstump och skuldra) kortikala områden ökar kraftigt i omfång [33]. Till skillnad från vid akut replantation efter amputation pågår kortikal reorganisation under minst en tvåårsperiod efter en transplantation [34]. Den motoriska och sensoriska kortikala aktiveringen [35] korrelerar till postoperativt patientupplevt funktionshinder [36].

Förväntade resultat

Bland 72 transplanterade patienter har 18 patienter (inklusive avlidna) förlorat sina transplanterade händer (totalt 24 händer, dvs 22 procent av handtransplantaten: 4 patienter pga död [8 händer], 3 patienter pga akut avstötning [5 händer] och 11 patienter pga kronisk rejektion/bristande behandlingsföljsamhet/vaskulär komplikation [11 händer]). En tredjedel av alla förluster (8 av 24 händer) har inträffat när händerna transplanterats i kombination med antingen ansikte (2 patienter) eller nedre extremitet (2 patienter) [37]. Kombinerade transplantationer är inte aktuella i Sverige. Vid isolerad handtransplantation har patientöverlevnaden varit 99 procent, och om akut kirurgisk komplikation räknas bort som dödsorsak för dessa patienter så har inga ytterligare dödsfall rapporterats [37, 38]. Den långsiktiga överlevnaden av transplantatet vid isolerade handtransplantationer är 83 procent per patient eller 88 procent per extremitet [37] (Tabell 1).

Handtransplantationer har gjorts unilateralt, men de största funktionella vinsterna, inkluderande psykosociala variabler, uppnås vid bilaterala ingrepp [17, 23, 39, 40, 41] (Figur 2). Patienten har ofta stora förväntningar på funktionell prestation och förbättrat utseende, och funktion anses oftast av patienten vara viktigare än utseende. Individuella förväntningar varierar mycket bland intervjuade handamputerade personer inför eventuell transplantation. Förbättrad känsel, psykologiskt välmående och social acceptans betonas av patienten [40, 42]. Funktionella resultat som rörlighet, styrka och känsel beror på amputationsnivån och patientens förmåga till postoperativ handrehabilitering. Taktil och diskriminativ känsel utvecklas hos 90 respektive 82 procent av recipienterna, vilket är bättre än efter handreplantation [43, 44].

Den viktigaste vinsten med handtransplantation är att återfå upplevelse av »kroppslig helhet« [45] och god livskvalitet [23]. De flesta patienterna, i synnerhet bilateralt transplanterade, är, liksom patienter som genomgått replantation efter trauma [46], mycket nöjda med att ha återfått handfunktion. Efter operationen upplever patienter en ökad självkänsla, känslomässig stabilitet och bättre acceptans av den egna kroppen [23, 45] med mindre behov av andras hjälp vid vardagliga aktiviteter.

Hälsoekonomiska aspekter

Kostnaden för en handtransplantation med efterföljande immunterapi kan jämföras med kostnaden för en njurtransplantation (ca 600 000 svenska kronor första året och ca 140 000 följande år [opubl data]). Motsvarande kostnad för bilateral handtransplantation första året uppskattas till cirka 650 000 kronor [4]. Följande år sjunker kostnaden för immunsuppression på grund av att initial induktionsbehandling faller bort samt att underhållsdoser sjunker (ca 40 000 kronor/år). Ytterligare tillkommande kostnader är återbesök vid eventuell avstötningsepisod (troligt minst en gång första året), vaskulära komplikationer, infektioner och sekundära kirurgiska åtgärder. 

Kostnader ska också beaktas för en icke-kirurgisk behandling (dvs ingen transplantation) där bilateralt amputerade patienter på grund av nedsatt funktion är beroende av daglig assistans (uppskattad årlig kostnad för assistans 850 000 kronor, där utgifter för omfattande och obetald assistans av närstående och familj inte är medräknade). Efter en bilateral handtransplantation förväntas patientens behov av assistans minska kraftigt eller upphöra helt. Samhällskostnaden för handtransplantation borde därför kunna betalas i enbart minskade assistanskostnader. Om patienten också kan återgå till arbete är kostnaderna kraftigt kompenserade.

Kostnadsanalyser i relation till livskvalitet för handtransplantation har presenterats från USA [29, 47]. Kvalitetsjusterade levnadsår (quality-adjusted life years, QALY) är vid unilateral transplantation högre för protes än för transplantation, men vid dubbelsidig transplantation högre för transplantation än för protes. Handtransplantation kommer i Sverige att bli aktuell för ytterst få patienter (kanske en patient vartannat år), och den samhällsekonomiska bördan lär bli liten och ska vägas mot de förväntade vinsterna för den enskilde patienten.

Nationellt samarbete

Handtransplantation har från första början varit ett kontroversiellt ingrepp. Man har ifrågasatt att friska patienter utsätts för livslång immunterapi, inte för att rädda liv utan att för att minska funktionshinder och öka livskvalitet. Allteftersom fler patienter opereras internationellt med goda resultat avseende funktion, känsel och psykologisk anpassning har intresse väckts för ingreppet även i Sverige. Utmaningen är inte i första hand den kirurgiska tekniken, utan urvalet av lämpliga patienter och logistiken kring behandlingsförloppet. En donation av hand/arm får inte störa donationen av livsviktiga organ.

För att införa handtransplantation som ett behandlingsalternativ i Sverige har tvärprofessionella arbetsgrupper med specialkompetens inom hand- och transplantationskirurgi, organdonation, handrehabilitering, transplantationsimmunologi, infektion, psykologi samt armproteskompetens skapats i Göteborg och Stockholm. Ett nationellt nätverk, Nationella nätverket för handtransplantation (NNH), har skapats för att underlätta nationell samverkan och för att säkerställa lika vård i hela landet även om det kirurgiska ingreppet endast ska utföras på två sjukhus, uppskattningsvis om ett år. Ett skandinaviskt samarbete kan vara lämpligt i en nära framtid.