Gastrisk bypass eller sleeve-gastrektomi – vilken är bäst?

Alltsedan fetmakirurgin såg dagens ljus vid mitten av 1900-talet har flera olika operationsmetoder för behandling av fetma prövats. En av få metoder som klarat tidens test är gastrisk bypass, som praktiserats i 50 år och nu betraktas som standard­ingreppet mot fetma. 

På senare år har en ny operationsmetod, sleeve-­gastrektomi, blivit allt vanligare. Operationstekniskt är sleeve-gastrektomi enklare och innebär att cirka två tredjedelar av magsäcken avlägsnas. Kvar blir ett smalt magsäcksrör, och tarmarna kopplas inte om som vid gastrisk bypass. Gastrisk bypass är alltjämt den vanligaste fetmaoperationen i Sverige [1], medan sleeve-gastrektomi nu är vanligast i stora delar av världen [2]. 

Medan vi har god kunskap om långtidseffekterna av gastrisk bypass, är vår kunskap om effekterna av sleeve-gastrektomi på lång sikt mycket begränsad. Omkring tio randomiserade studier som jämfört de båda metoderna har publicerats, men antalet inkluderade patienter har överlag varit litet och uppföljningstiderna korta [3].

Två nya studier publicerade. Nu har två randomiserade studier som jämfört de båda metoderna publicerats: en schweizisk multicenterstudie [4] och en fransk singel­centerstudie [5]. Studierna omfattar 217 respektive 100 patienter som följts i 5 år. Data från den schweiziska studien är inte­rimsdata efter 3 års uppföljning, medan den franska publicerar 5-årsdata.

I den schweiziska studien sågs ingen skillnad i viktnedgång; patienterna förlorade ca 75 procent av sin övervikt oberoende av metod. Den franska studien påvisade ingen skillnad efter 1 eller 2 år, medan gastrisk bypass gav signifikant bättre viktnedgång efter 3 år då dessa patienter hade förlorat 83 procent av sin övervikt och sleeve-­gastrektomerade hade förlorat 66 procent. Efter 5 år var skillnaden något mindre (75 procent vs 65 procent).

Effekten på fetmarelaterade sjukdomar undersöktes inte i den franska studien, medan den schweiziska inte visade någon skillnad förutom för gastroesofageal reflux och blodfettrubbning, som förbättrades mer efter gastrisk bypass.

I studien från Schweiz sågs en tendens till fler komplikationer efter gastrisk bypass (14 procent vs 9 procent). Fler som opererats med gastrisk bypass drabbades av tarmvred (4,5 procent vs 0 procent). Där­emot opererades 2 procent av de sleeve-­gastrektomerade om med gastrisk bypass till följd av reflux, och 2 procent på grund av dålig viktnedgång mot 1 procent av de gastrisk bypass-opererade. I studien från Frankrike var frekvensen återinläggningar signifikant högre, med en tendens till fler reoperationer efter gastrisk bypass. 

Mekanismerna bakom viktnedgången. Viktnedgången efter gastrisk bypass är välstuderad och anses numera inte bero på den lilla magsäcksfickan [6] eller ökade energiförluster i avföringen [7] utan på ökad frisättning av mättnadshormoner [8, 9]. För att inte äta mer än vad tarmarna kan ta hand om frisätter celler i slutet av tunntarmen mättnadshormoner i kontakt med föda; genom att med gastrisk bypass korta ned födans väg genom tarmen sker en snabbare frisättning av dessa hormoner, varvid man också blir mätt snabbare [9]. 

Viktnedgången efter sleeve-gastrektomi är mindre studerad men anses bero på snabbare frisättning av mättnadshormoner från duodenum orsakad av snabbare magsäckstömning samt möjligen också minskad produktion av hungerhormonet ghrelin till följd av avlägsnandet av ghrelinproducerande celler i magsäcken [10, 11]. Fastenivåerna av insulin minskar efter båda operationstyperna [8].

Fortfarande oklart vilken metod som är bäst. Studierna visar således att gastrisk bypass möjligen ger bättre viktnedgång på lång sikt men å andra sidan ökad risk för tarmvred. Denna risk måste vägas mot ökad risk för konvertering av sleeve-gastrektomi till gastrisk bypass till följd av reflux eller dålig viktnedgång. Endast framtiden kan utvisa om sleeve-gastrektomi står sig på sikt, men om metoden visar sig hålla måttet kommer den att erbjuda ett värdefullt tillskott till fetmakirurgin. 

Något enkelt svar på frågan vilken av metoderna som är bäst kan i nuläget inte ges, men 3- och 5-årsresultaten av sleeve-­gastrektomi är så lovande att metoden definitivt kan erbjudas som ett alternativ till gastrisk bypass. 

Stort hopp ställs till att den pågående svenska BEST-studien (Bypass equipoise sleeve trial) ska öka vår kunskap i frågan. I denna avses 4 000 patienter lottas till gastrisk bypass eller sleeve-gastr­ektomi och följas i 5 år. I väntan på mer långtidsdata kan vi inte mer än att informera våra patienter om för- och nackdelarna med respektive metod och om att effekterna på lång sikt av sleeve-gastrektomi än så länge är osäkra.