Akut ocklusion av cirkumflexa kransartären svår att upptäcka

Plackruptur eller -erosion med påföljande kranskärls­trombos är den vanligaste orsaken till akut hjärtinfarkt [1]. En akut ocklusion av ett av de stora kranskärlen ska behandlas med snar reperfusion [2]. 12-avlednings-EKG är tidigt i sjukdomsförloppet ett viktigt instrument för att patienten ska handläggas korrekt. Vid triagering av patienter med akut koronart syndrom utgör förekomsten eller frånvaron av ST-höjningar en viktig vattendelare avseende behovet av omedelbar koronarangiografi. 

ST-höjningsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction; STEMI) kan misstänkas föreligga vid förekomst av signifikant ST-höjning i J-punkten i minst två intilliggande EKG-avledningar (Figur 1) [3, 4]. En del patienter med akut kranskärlsocklusion uppvisar ST-höjning i bara en av de 12 avledningarna eller enbart ST-sänkningar, och dessa patienter kommer att missas om kriterierna för ST-höjningsinfarkt tillämpas strikt.

Det cirkumflexa kranskärlet, som avgår från väns­ter huvudstam och löper i fåran mellan vänster förmak och vänster kammare, försörjer inferolaterala delar av vänsterkammaren med blod. Huey och medarbetare fann emellertid signifikant ST-höjning i laterala avledningar (I, aVL: V5 och V6) i endast upp till 50 procent av enzymverifierade infarkter orsakade av ocklusion av cirkumflexa kranskärlet [5]. I stället kan en akut ocklusion av kärlgrenen ge upphov till isolerade ST-sänkningar i V1–V3 (Figur 2) [6]. Ocklusioner av cirkumflexa kranskärlet är underrepresenterade i studier av ST-höjningsinfarkter [7–10], vilket sannolikt avspeglar dessa diagnostiska svårigheter. När Wang och medarbetare studerade 1 957 patienter med icke-ST-höjningsinfarkt (non-ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI) fann man att 25 procent av patienterna hade ockluderade kärl [11]. Jämfört med patienter med ocklusion av höger kransartär noterade man högre grad av enzymläckage, lägre ejektionsfraktion efter infarkten och högre korttids- och långtidsmortalitet hos patienter med ocklusion av cirkumflexa kranskärlet, trots att dessa hade mindre ST-förändringar [12]. 

Olika sätt har föreslagits för att förbättra diagno­stiken av ocklusioner av cirkumflexa kranskärlet som inte uppvisar ST-höjning i 2 intilliggande avledningar.

Inverterade avledningar

Transmural ischemi ger upphov till en »epikardiell skadepotential« som är riktad mot det ischemiska området. På EKG ses således en ST-höjning om potentialen är riktad mot den explorerande elektroden och en ST-sänkning om den har motsatt riktning. I svensk EKG-presentation (»Cabreraformat«) används den inverterade versionen (–aVR) av den ursprungliga avledningen aVR. På samma sätt kan ytterligare negativa avledningar definieras. I en studie där man registrerade EKG under ballongutvidging hos patienter med stabil koronarsjukdom visade Perron och medarbetare att man genom att lägga till 7 avledningar (–V1, –V2, –V3, –aVL, –I, aVR och –III), och klassificera förekomst av signifikant ST-höjning i åtminstone 2 av 19 intilliggande avledningar som »ST-höjningsinfarkt«, kunde öka sensitiviteten vid detektion av akut ocklusion från 61 till 78 procent med bevarad hög specificitet (96/93 procent) [13] (Figur 3). Den förbättrade sensitiviteten betingades framför allt av en ökad sensitivitet för ocklusioner av cirkumflexa kranskärlet (från 32 till 64 procent).  

Användningen av inverterade avledningar görs således med redan tillgänglig information i det vanliga EKG:t och ger ett visuellt – eller snarare »intellektuellt« – stöd för att underlätta förståelsen för relationen mellan den anatomiskt belägna transmurala ischemin och den explorerande elektroden. Sensitiviteten för ST-höjningsinfarkt förorsakad av ocklusion av den högra koronarartären ökar också eftersom 12-avlednings-EKG hos en del av dessa patienter endast uppvisar signifikant ST-höjning i avledning III. Dessa uppvisar i stället ST-sänkning i aVL, det vill säga de har ST-höjning i –aVL, som är grannavledning till avledning III (se Figur 3), och kommer därmed att uppfylla kriteriet med ST-höjning i 2 intilliggande avledningar. Ett sådant mönster, liksom den isolerade ST-sänkningen vid ocklusion av cirkumflexa kranskärlet, har benämnts »STEMI-ekvivalent« [14]. 

För att få en säkrare uppfattning om nyttan med inverterade avledningar i kliniskt beslutsfattande borde metoden också testas i patientmaterial med EKG från patienter med ST-höjningsinfarkt och icke-ST-höjningsinfarkt.

Posteriora avledningar

Inledningsvis kan det vara värt att kommentera att begreppet »posteriora« avledningar kan vara något förvirrande. Här åsyftas placeringen av elektroderna posteriort på torax (Figur 4). När det gäller anatomisk infarktbeskrivning finns rekommendationer att frångå begreppet posterior infarkt. MR-studier har visat att så kallade posteriora infarkter med EKG-fynd i form av höga och breda R-vågor i V1–V2 är lokaliserade lateralt i vänsterkammaren [15]. I akutskedet hade dessa infarkter ST-sänkning i V1–V2. 

Vid ballonginducerad ocklusion av cirkumflexa kranskärlet noterade Aqel och medarbetare mer ST-höjning i V7–V9 än i övriga avledningar och en ökad sensitivitet för signifikant ST-höjning (74 vs 38 procent) [16]. I en prospektiv multicenterstudie av 533 patienter beskrevs emellertid en ökning av sensitiviteten på drygt 8 procent med en samtidigt minskad specificitet [17]. ST-förändringarna mättes dock 80 ms efter J-punkten och inte i J-punkten, vilket är standard i dag. Schmitt och medarbetare visade också på en begränsad förbättring av sensitiviteten för akuta ocklusioner vid tillägg av fler avledningar, men samtidigt en minskning av odetekterade ocklusioner av cirkumflexa kranskärlet från 50 till 39 procent (ST-höjning 2 mm V1–V6, 1 mm V7–V9) [18]. 

Trägårdh och medarbetare genomförde år 2007 en jämförelse av den diagnostiska tillförlitligheten av inverterade avledningar och tillägget av extra elektroder på 470 patienter med akut bröstsmärta [19]. Här användes ett 24-avlednings-EKG, det vill säga samtliga 12 avledningar inverterades, medan Perron och medarbetare [13] senare valde att inte inkludera inverterade laterala bröstavledningar, V4–V6, då ST-sänkningar i V4–V6 är ett välkänt ospecifikt fynd som kan förekomma hos patienter med kranskärlssjukdom utan aktuell ischemi liksom hos patienter med väns­terkammarhypertrofi eller vara läkemedelsinducerade. De extra elektroderna som användes var V4R, V5R, V8 och V9 (16-avlednings-EKG). 

Sensitiviteten för att detektera hjärtinfarkt var högre med såväl 16-avlednings-EKG som 24-avlednings-EKG jämfört med 12-avlednings-EKG, men någon signifikant skillnad mellan 24-avlednings-EKG och 16-avlednings-EKG kunde inte påvisas, ej heller avseende specificitet. Ytterligare 29 patienter med hjärtinfarkt detekterades med hjälp av dessa metoder jämfört med 12-avlednings-EKG, varav endast 4 patienter detekterades av både 24-avlednings-EKG och 16-avlednings-EKG. Tilläggsvärdet av 16-avlednings-EKG dominerades dock av förändringar i V4R (6 av 8) [19]. 

Såväl 19-avlednings-EKG som posterior elektrodplacering kan sannolikt minska andelen odetekterade ocklusioner av cirkumflexa kranskärlet och bör användas vid misstanke om akut kranskärlsocklusion och frånvaro av signifikanta ST-höjningar på 12-avlednings-EKG. I en retrospektiv studie av 104 patienter med ocklusion av cirkumflexa kranskärlet hade emellertid en stor andel patienter (30 procent) varken ST-höjningar eller ST-sänkningar [21]. Det är inte troligt att ocklusion av cirkumflexa kranskärlet ger lägre grad av »epikardiell skadepotential« än andra ocklusioner. Amplitudkriterier spelar stor roll för sensitiviteten vid infarktsdiagnostik med EKG, vilket kan vara en förklaring till det anmärkningsvärda resultatet. 

I en studie av ballonginducerade ocklusioner av cirkumflexa kranskärlet ökade sensitiviteten från 58 till 94 procent vid justering av amplitudkriterium i V7–V9 från 1 mm till 0,5 mm. I 23,5 procent av fallen noterades ingen samtidig signifikant ST-sänkning i V1–V3, men amplitudkriteriet för signifikant ST-sänkning justerades inte (> 1 mm) [21]. För män > 50 år är medel­amplituden för ST-nivån i V2 och V3 1,0 respektive 0,8 mm, vilket kan jämföras med 0,1 mm i avledning III [22]. Utifrån kriterier för ST-höjningsinfarkt bedöms således en signifikant ST-höjning (1 mm) i avledning III föreligga när ST-nivån är 0,9 mm högre än populationsmedelvärdet, medan en »ST-sänkning« i V2 och V3 av motsvarande magnitud endast skulle innebära isoelektriska ST-nivåer. Berry och medarbetare kunde vid intrakoronar EKG-registrering visa likartade magnituder av ST-höjningar vid ballonginducerad ocklusion av de tre kranskärlen [23].

Europeiska riktlinjer rekommenderar användning av posteriora avledningar, V7–V9 (> 0,5 mm, > 1 mm för män < 40 år) samt att patienter med dominerande fynd i form av isolerad ST-sänkning i V1 till V3 på minst 0,5 mm handläggs som vid ST-höjningsinfarkt [3]. De europeiska riktlinjerna betonar också att inte alla patienter kommer att identifieras med hjälp av 12-avlednings-EKG eller posterior elektrodplacering, varför kvarstående misstanke om pågående myokard­ischemi trots läkemedelsbehandling (också) kan vara en indikation för akut ekokardiografi och/eller koronarangiografi [3].

Konklusion

Akut ocklusion av cirkumflexa kranskärlet är med 12-avlednings-EKG ett svårdiagnostiserat tillstånd med bekymmersam prognos. För att detektera transmural ischemi inom delar av vänsterkammaren som försörjs av cirkumflexa kranskärlet kan det, likt hanteringen av den döda vinkeln vid bilkörning, vara värdefullt att »vända blicken« även vid bedömning av EKG, antingen med hjälp av inverterade avledningar (19-avlednings-EKG) eller med extra elektroder (posteriora avledningar).