Kvinnan kan själv göra ett informerat val

De kvinnor som föder spontant vaginalt är de som skattar sin förlossningsupplevelse högst [1]. Att föda barn är förknippat med risker för både mamman och barnet, oberoende av om man planerar vaginal förlossning eller kejsarsnitt [2-4]. Det finns för- och nackdelar, för både mamman och barnet, med båda förlossningssätten [2]. Sannolikt är de medicinska riskerna lägre för gruppen kvinnor som planerar vaginal förlossning, även om en mindre del kommer att avslutas med akut kejsarsnitt, än för de kvinnor som genomgår planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation [2].

Kejsarsnitt föder kejsarsnitt, brukar man säga. Med detta menas att förlossningssättet för det första barnet har stor inverkan på kvinnans hela reproduktiva bana. Kvinnor som genomgått kejsarsnitt föder färre barn än vaginalförlösta. De medicinska komplikationerna ökar för varje kejsarsnitt, som t ex patologisk placentation (placenta prævia/accreta/percreta) eller uterusruptur under förlossning i en framtida graviditet. En stor del av dagens kvinnor är väl medvetna om dessa fakta och väljer som regel att föda vaginalt. 

Trots detta har antalet kejsarsnitt ökat de senaste decennierna, både på medicinsk och icke-medicinsk indikation [2, 5, 6]. De vanligaste orsakerna är förlossningsrädsla eller att kvinnan ­tidigare upplevt en traumatisk förlossning [6, 7]. Obstetriker och barnmors­kor har mot denna bakgrund utvecklat riktlinjer där man kräver att kvinnan ska redovisa skälet till sin önskan, och sedan ska vårdgivaren bedöma om skälen är tillräckligt tungt vägande. Dessutom rekommenderas att kvinnan ska genomgå en psykosocial utredning/stödjande samtal [7-9]. Om önskemålet om kejsarsnitt kvarstår bör man enligt riktlinjerna tillmötesgå kvinnans önskemål. 

Var går då gränsen mellan å ena sidan adekvat information och rådgivning och å andra sidan övertalning? Finns det sakliga skäl för att neka en kvinna kejsarsnitt som önskar detta? Kvinnor som önskar kejsarsnitt upplever sig illa bemötta och känner skam om de inte klarar av att föda vaginalt [10].

Många hävdar att kostnaderna är större för förlossning med kejsarsnitt än för vaginal förlossning. DRG-ersättningen till sjukhusen är också högre för kejsarsnitt. En sådan beräkning räknar emellertid endast med direkta kostnader för respektive förlossningssätt. Tar man hänsyn till den beredskap som krävs när en påbörjad vaginal förlossning bryts och i stället avslutas med kejsarsnitt samt kringkostnader för postoperativ och neonatal vård, dvs att man jämför kostnader för planerad vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt, blir kostnaderna mer likvärdiga [11]. Således bör den ekonomiska aspekten inte vägas in vid planering av förlossningssätt, vilket vi inte heller tror är vanligt förekommande i Sverige.

Vid önskemål om kejsarsnitt kan frågan uppkomma om kvinnans skäl är tillräckligt tungt vägande – om oron är tillräckligt stark för att »rättfärdiga« ett kejsarsnitt. Hur ska denna bedömning genomföras, och bör vi tvinga en kvinna att genomgå psykologisk utredning och behandling/stödjande samtal för att undersöka om hennes önskemål är äkta? Finns det risk att läkarens egna värderingar kan påverka bedömningen av om kvinnans skäl är seriösa [12]? Kan våra egna värderingar göra att vi exempelvis lyfter fram risktagandet med kejsarsnitt och tonar ner fördelarna? Finns det risk att vi både direkt och indirekt kan skrämma en kvinna med förlossningsrädsla till att mot sin önskan och övertygelse föda vaginalt? 

Kan man sätta sig in i hur ångest eller rädsla känns på insidan för en annan människa? Kan vi verkligen ifrågasätta eller förminska en annan människas lidande? Vilka är vi som tror att vi kan bedöma en annan människas lidande? Dessa frågor känns än mer adekvata då vi inte med säkerhet vet nyttan av samtalsterapi/stödjande samtal och andra liknande interventioner. I en svensk studie fann man att kvinnor som fått samtalsstöd oftare födde med kejsarsnitt än de som inte sökt eller erhållit detta stöd [13].

Vi föreslår därför att man förhåller sig mer ödmjukt inför en kvinna som önskar kejsarsnitt. Det innebär att man ger korrekt information om för- och nackdelar. Man bör våga ge kvinnan en rekommendation om förlossningssätt, i de flesta fall planerad vaginal förlossning, och diskutera på vilket sätt vi kan ge henne trygghet och stöd inför förlossningen. 

Men om man exempelvis står inför en ung kvinna som vill ha ett löfte om att få kejsarsnitt för att våga fullfölja graviditeten så bör man utan att ifrågasätta hennes skäl ge ett sådant löfte. Därmed kan man skapa lugn och trygghet. Det kan härefter inte uteslutas att den oroliga kvinnan undervägs, med erbjudande om stöd, skulle kunna ändra sig och på eget initiativ önska vaginal förlossning. Välbefinnandet för kvinnor med förlossningsrädsla skulle sannolikt öka. Den kvinna som står fast vid sin önskan om kejsarsnitt bör respekteras för sitt val och inte tvingas att genomgå psykosocial utredning/behandling.

Men, vill en del kanske invända, då skulle ju alla kvinnor kunna säga att de lider av förlossningsrädsla och därmed begära kejsarsnitt? Och vad skulle hända om alla kvinnor skulle kräva kejsarsnitt? Ett slags sluttande planet-retorik. En stor majoritet av svenska kvinnor föredrar att föda vaginalt. Endast 7–8 procent angav i tidig graviditet att de önskade föda med kejsarsnitt; av dessa var 2/3 omföderskor [7]. Andelen som föder med kejsarsnitt utan medicinsk indikation i Sverige är under 2 procent av alla förlossningar [9, 11]. 

Vi tror att man underskattar kvinnors kunskap och förmåga att fatta välgrundade beslut om man förutsätter att kejsarsnitten skulle öka om kvinnan själv fick sista ordet vid beslut om förlossningssätt. Vi tror däremot att kvinnor med förlossningsrädsla eller tidigare traumatiska upplevelser som slipper att bli ifrågasatta och utsatta för övertalningsförsök skulle få ett ökat välbefinnande. 

Detta innebär inte att man ska avstå från att erbjuda rådgivning och psykologiskt stöd, men man bör inte ställa detta som ett villkor. Genom att avstå från att kräva oombedd psykosocial utredning och individuella prövningar minskar man risken för godtyckliga bedömningar. Man ökar samtidigt sannolikheten för att lika kommer att behandlas lika – i överensstämmelse med människovärdesprincipen. Och inget talar för att det skulle påverka kejsarsnittsfrekvensen.

Om man inbegriper det totala välbefinnandet kontra lidandet och förtroendet kontra misstroendet för sjukvården i termer av risk–nyttakalkyler för och emot kejsarsnitt så talar detta för att den välinformerade kvinnan själv får avgöra val av förlossningssätt.