Autoreferat. Den allra första hälsoekonomiska studien om behandlings- och kostnadseffekter av specialiserad manuell behandling för så kallade oprioriterade ortopediska öppenvårdspatienter har nyligen publicerats i Clinical Journal of Pain. I en randomiserad klinisk prövning, där 78 patienter inkluderats, visades att behandlingseffekten av naprapati var bättre än konventionellt ortopediskt omhändertagande vid olika typer av vanliga muskuloskeletala besvär i framför allt axel/arm och knä/fot. En hälsoekonomisk utvärdering visade också att naprapati var billigare. Studien gjordes i samarbete med Institutet för hälsoekonomi och Karolinska institutet.
Köerna till ortopedisk behandling är ofta långa, och alltför många remisser rör åkommor som inte kräver den specifika kompetens som finns på en ortopedimottagning, till exempel rotatorkuffsyndrom, epikondylit, patellofemorala syndrom, periosteit och akillestendinit med mera. När en patient med en sådan remiss får tid hos en ortoped görs inte sällan flera åtgärder utifrån befintliga resutser.
Förutom uteblivna behandlingseffekter kan detta även bli kostsamt. Inom hälsoekonomi räknar man både rena kostnader och kostnadsnytta, den hälsovinst som åstadkoms genom att patienter blir bättre. I sjukvården är det vanligt att en viss behandlingsmetod är bättre men dyrare än en redan existerande. Om en behandling är bättre och billigare säger man att resultatet är dominant, något som är ganska ovanligt. Resultatet i denna studie var dominant.
Kostnaderna i respektive grupper för samtliga interventioner under studiens gång specificerades, periodiserades och kostnadsberäknades med hjälp av DRG (diagnosrelaterade grupper). Hälsovinsterna i form av minskad smärta och förbättrad fysisk funktion beräknades genom omkodning av SF-36-enkäten från den kliniska studien till QALY.
Den totala kostnaden i kontrollgruppen blev 538 754 SEK (medelkostnad per patient 14 298 SEK) och i experimentgruppen 216 820 SEK (medelkostnad per patient 5 427 SEK). Resultaten i QALY för kontrollgruppen blev 0,026 och för experimentgruppen 0,066. Vid tremånadersuppföljningen (enbart ortopedi respektive enbart naprapati – utan överlappande patienter) var medelkostnaden per månad för kontrollgruppen 2 827 SEK och för experimentgruppen 987 SEK. Den enskilt vanligaste insatsen i kontrollgruppen var sjukgymnastik (33 procent), den minst vanliga operation (18 procent). Sex patienter i kontrollgruppen respektive fyra i experimentgruppen bedömdes vara i behov av operation, men majoriteten (tre) av dessa i experimentgruppen valde att inte opereras. De dyraste insatserna i studien var operation och sjukgymnastik. När studien avslutades efter 12 månader fick en tredjedel av kontrollgruppen fortfarande någon form av behandling (sjukgymnastik). I experimentgruppen var motsvarande siffra 2 procent (massage).
Studien indikerar att förbättrade hälsoeffekter (minskad smärta, förbättrad fysisk funktion, upplevd förbättring och livskvalitet) för patienter som lider av vanliga muskuloskeletala åkommor, liksom avsevärda kostnadsbesparingar, skulle kunna åstadkommas om specialiserad manuell behandling såsom naprapati vore ett möjligt vårdval på ortopedimottagningar.
Referenser
Lilje S, et al. Clin J Pain. 2013.
doi:10.1097/AJP.0000000000000000
Detta ifrågasättande är berättigat inte minst på grund av att många, om ej alla, ortopedmottagningar med öppenvårdsverksamhet sedan länge har sjukgymnaster/fysioterapeuter med såväl formell som reell kompetens i manuell diagnostik och terapi.
Inom Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund finns en specialistordning. Specialistbehörighet för legitimerade sjukgymnaster inriktade på just den patientkategori som den refererade studien beskriver, finns och inkluderar bl a magisterexamen. Ett relativt stort antal legitimerade sjukgymnaster/fysioterapeuter med universitets- och högskoleutbildning i manuella behandlingsmetoder existerar således redan.
Ortopediska öppenvårdspatienter har således i dag direkt eller genom remissförfarande tillgång till universitets- och högskolebaserad manuell terapi, vilket åtminstone inte referatet i LT informerar om.
Inklusionskriter: Patienter remitterade till ortoped, vilkas remisser bedömts som oprioriterade” innan studien planerats, i åldern 18-65 år och svensktalande.
Exklusionskriterier: Operationsfall, 100% sjukskrivning, graviditet, nyligen genomgången kirurgi i det besvärande området, kontraindikationer för manuell manipulationsbehandling och uttalat önskemål om att få en ortopedisk bedömning.
Designen är en randomiserad kontrollerad studie där studiepersonerna har lottats till en av de två behandlingsarmarna. Detta syftar till att grupperna skall vara så lika som möjligt före behandlingen avseende faktorer som kan ha betydelse för prognosen.
Patienterna i experimentgruppen hade inte ”lindrigare skador” än patienterna i kontrollgruppen, utan skattade sin smärta något högre vid baslinjen, vilket framgår av tabell 1 i originalpublikationen (Lilje et al Clin J Pain 2010). Detta tog vi hänsyn till i de statistiska analyserna. Det var fler patienter i kontrollgruppen som opererades, då majoriteten av patienterna i experimentgruppen som av ortoped och naprapat bedömdes kunna bli hjälpta av operation valde att inte opereras.
Vår studie belyser att det görs många insatser för oprioriterade patienter i ortopedkö. Om dessa insatser inte är de mest passande så blir behandlingseffekterna inte stora; det är helt enkelt inte kostnadseffektivt. Vi förstår inte vad insändaren avser med ”extrapolering” av DRG i kommentaren; DRG kan kopplas såväl till en viss typ av operation som till en viss typ av röntgen.
En styrka med studien är att omhändertagandet i kontrollgruppen bedrevs som ”standard care”, det vill säga att arbetet i kontrollgruppen bedrevs precis som vanligt. Det innebar att den tredjedel av patienterna i kontrollgruppen som remitterades till sjukgymnast precis som vanligt kom till såväl privata sjukgymnaster som sjukgymnaster anställda inom landstinget och sjukgymnaster med någon form av specialisering. I ortopedernas remisser gjordes inga distinktioner huruvida sjukgymnastens kompetens skulle grunda sig på någon påbyggnadsutbildning eller inte.
Någon exkludering av den typ av sjukgymnaster som har vidareutbildning inom OMT har inte skett, vare sig före studiens start eller därefter. En betydande del (43 procent) av samtliga studiepatienter hade varit hos sjukgymnast innan de remitterades till ortoped, varav vissa var utbildade inom OMT. En tredjedel av patienterna i kontrollgruppen remitterades till sjukgymnast efter ortopedbesöket, och nästan lika många besökte fortfarande sjukgymnast då studien avslutades efter ett år.
Vid tidpunkten för publiceringen av huvudstudien fanns totalt omkring 150 sjukgymnaster i Sverige med utbildning i manuell terapi på den nivå som motsvarar naprapatisk manuell terapi, vilket är det som utvärderas i studierna. Vid samma tid fanns ca 1000 legitimerade naprapater med kompetens i den behandling som studierna utvärderar.
Våra studier visar att det blev både bättre och billigare med naprapati än med ”standard care” för den studiepopulation ur ortopedkön som vi hade valt att undersöka.
