Kan Borgholm-modellen bli lösningen för framtidens sjukvård?

Morgonen på Öland är klar, kall och alldeles vindstilla. Solen tinar upp frosten i gräset utanför Borgholms landstingsdrivna hälsocentral. En lång korridor löper genom hela bottenvåningen. På våningarna ovanför finns ett seniorboende. Borgholms kommun har Sveriges äldsta befolkning.

Från det ljusa arbetsrummet har distriktsläkaren och verksamhetschefen Åke Åkesson utsikt över Kalmarsund, men i dag har rutorna immat igen. På väggen hänger ett fotografi av honom och en vacker fux. Westernridning är ett av hans stora intressen. 

En vanlig dag är 8–10 distriktsläkare i tjänst. Hälsocentralen har full bemanning inom alla yrkeskategorier, och dessutom en kö till distriktsläkartjänsterna. I den Nationella patientenkäten får verksamheten toppbetyg. Så har det inte alltid varit. När Åke Åkesson blev chef för tre år sedan var mer än hälften av distriktsläkartjänsterna vakanta.

Hans egen karriär är brokig. Den omfattar flera läkarspecialiteter (han är barn- och infektionsläkare samt distriktsläkare), 26 år i slutenvården, ett antal höga chefsposter, en dragning till svåra utmaningar och en stor geografisk spridning på arbetsplatserna. Men drivkraften har alltid varit densamma.

– Jag har en önskan om en mänskligare vård för den enskilda människan, säger Åke Åkesson.

Som chef på infektionskliniken på länssjukhuset i Kalmar försökte han skapa en sammanhållen vård för patienterna. Men primärvården var svårflörtad. Gång på gång fick han höra: »Du kan aldrig förstå hur det är utan att ha jobbat som distriktsläkare.«

Han fortsatte till andra höga chefsposter på andra sjukhus. Men orden malde i honom och ledde till ett radikalt beslut. 2006 sa han upp sig från tjänsten som chef för Karolinska universitetssjukhusets infektionsklinik för att bli ST-läkare i allmänmedicin i Mörbylånga på södra Öland.

– Totalt sett bedrivs all riktig, viktig vård i primärvården. Det har jag egentligen alltid vetat. Men det distriktsläkarna sagt till mig stämde. Att vara distriktsläkare är långt mer krävande och omfattande än vad man som sjukhusläkare någonsin kan förstå, säger han.

– Ansvaret för patienterna på min lista är löpande och det finns ingen annan som jag kan släppa det till. I detta ligger specialitetens tjusning men även dess belastning.

Här, som kliniskt verksam chef på hälsocentralen i Borgholm, tycker han att han har kommit närmare sin dröm om en mänskligare vård än någonsin. 

Han rullar fram och tillbaka på stolen och gestikulerar ivrigt när han berättar om »hemsjukhuset«, ett samarbete mellan hälsocentralen, ambulanspersonalen och kommunen kring personer med hemsjukvård som startades för ett år sedan.

Han får förfrågningar om att föreläsa om Borgholm-modellen nästan varje vecka. En anledning är den nya lagen om utskrivningsklara patienter.

– Lagen har skapat en allmän oro inom vården. Men vi funderar överhuvudtaget inte över den. Vi jobbar redan så, säger Åke Åkesson.

– Vi fokuserar aldrig på gränslinjer eller vems ansvar det är längre, utan bara på frågan »vem gör detta bäst?«.

Han ger ett ödmjukt intryck, men drar sig inte för att utmana. För honom är det självklart att primärvården ska hålla i dirigentpinnen och att läkare ska leda utvecklingen i stället för att bara följa den.

– När våra patienter hamnar på sjukhuset ser vi det som avvikelser, kan han säga. Eller:

– Det är vi som står för den stora volymen som ska ställa krav på sjukhusen. Vi ska så småningom forma deras uppdrag så att det passar för alla de människor inom primärvården som vi är ansvariga för.

En ovanligt orädd och kaxig typ?

– Nej, jag är bara insiktsfull, säger han själv.

På Nationella primärvårdskonferensen i höstas satt åhörarna i det fullsatta rummet fastnitade i stolarna under hans föreläsning.

– Sveriges största sjukhus heter inte Sahlgrenska eller Karolinska, utan det heter hemsjukhuset, inledde han och fortsatte:

– Länssjukhuset i Kalmar har 200 vårdplatser. Det virtuella hemsjukhuset i Borgholm har 250 platser och kan skruva upp kapaciteten till 300 på sommaren. Det handlar om personer som vårdas i hemmet. Många av dem är väldigt mycket sjukare än patienterna som ligger på länssjukhuset.

Efter föreläsningen fick Åke Åkesson en kram av Peter Graf, vd för vårdbolaget Tiohundra i Norrtälje, som sade sig vara mycket imponerad.

– Ni tar kommandot och beskriver det med så smart retorik: att det här är sjukhusplatser. 

Så hur började allt?

Efter att hemsjukvården kommunaliserats i Landstinget i Kalmar län 2008 splittrades det tidigare samarbetet. När patienterna var för sjuka för att tas om hand av kommunen blev lösningen en ambulansfärd till akutmottagningen i Kalmar.

– Vi ville återskapa samarbetet. Det ska vara hur lätt som helst för distriktssköterskorna att få kontakt med en läkare, och det ska framför allt vara hur lätt som helst för patienter inom hemsjukvården att få hem en läkare när det behövs, säger Åke Åkesson.

Men han började i en annan ände. Med den egna arbetsmiljön. År 2015 utsågs till »arbetsmiljöåret« på hälsocentralen och en rad förändringar gjordes. Pensionerade läkare knöts till hälsocentralen och en ny funktion infördes, »senior advisors«. Erfarna distriktsläkare som de andra läkarna kan bolla svåra patientfall med närsomhelst.

Åke Åkesson satte också ned foten gällande belastningen. I Borgholm har alla fast anställda läkare max 1 000 patienter på sin lista, trots att siffran 1 500 blivit något av en norm, och trots att många svenska distriktsläkare har långt fler än så.

Att det kostar hymlar han inte med. Än så länge är hälsocentralens ekonomi i balans, men för att den ska vara det på sikt behövs ett tillskott på cirka 10 procent.

Insatserna fick bemanningsläget att vända. Då väntade nästa steg. Att bryta loopen där hemsjukvårdspatienter bollades mellan kommunen och länssjukhusets akutmottagning utan att primärvården var med i matchen. Lösningen blev hemsjukhuset.

För drygt ett år sedan bjöd Åke Åkesson in den kommunala hemsjukvården till ett möte med målet att skapa ett virtuellt hemsjukhus. Tillsammans enades man om några punkter: Alla hemsjukvårdspatienter ska kunna erbjudas ett besök av en distriktsläkare senast påföljande dag och alla ordinarie distriktsläkare ska ha tid för hembesök reserverad mellan klockan 11 och 12 varje dag.

Därefter bjöds ambulanssjukvården in. Under mötet framkom det hur viktigt det är att erbjuda trygghet. Annars vill patienterna åka till akuten, fast de inte behöver det. I dag erbjuder ambulanspersonalen alla »grön-triagerade« patienter ett besök av sin distriktsläkare senast klockan 11 nästa dag. Det har lett till att de flesta vill stanna hemma, enligt Åke Åkesson.

Hans mål är att halvera sjukhusvårdplatsdagarna för hemsjukvårdspatienterna i Borgholm på två år. Det går åt rätt håll. Men innan det är klart vill han inte visa några siffror.

– Vi tror att målet är realistiskt att nå genom att arbeta förebyggande. Det vi är ute efter med hemsjukhuset är att följa människorna så att vi kan hjälpa till innan de är så försämrade att de behöver sjukhusvård.

Alla fasta distriktsläkare har ansvar för cirka tjugo hemsjukvårdspatienter eller, som Åke Åkesson beskriver det, »en egen virtuell avdelning på hemsjukhuset«. Nästa steg är att arbeta mer proaktivt, exempelvis genom att ronda patienter som behöver det utanför de ordinarie läkartiderna. Här har också hemtjänsten en viktig roll.

– Vi vill lyfta hemtjänstens medarbetare. De är mycket viktiga aktörer i hemsjukhuset och de enda som träffar patienterna varje dag.

Tanken är att höja hemtjänstpersonalens status genom kunskap, lära dem att  vara alerta på uppseglande försämringar och göra det enklare för dem att kontakta läkare och distriktssköterskor med sina iakttagelser.

Om patienterna trots allt ändå hamnar på sjukhus, är hälsocentralens strategi att vara delaktig. På morgonen får distriktsläkarna i Borgholm ett meddelande på sin skärm om en patient har lagts in under natten och ringer då upp den aktuella sjukhusavdelningen i Kalmar.

– Vårdplanering börjar i det ögonblicket jag får veta att patienten har lagts in på sjukhuset. Vi på hälsocentralen tar kontakten, vi vet vad som behöver göras och ser till att det blir gjort. Det blir en samordnad sjukhusvistelse som styrs från primärvården, säger Åke Åkesson och fortsätter:

– Kanske kan man passa på att göra den där ultraljudsundersökningen av buken som jag länge velat göra, men som patienten vägrat att göra eftersom han har 11 mil in till sjukhuset.

Enligt Åke Åkesson fungerar samarbetet generellt bra. Hälsocentralen har bara ett sjukhus att förhålla sig till, och det är så pass litet att det går att skapa personliga kontakter. Fast ibland gnisslar det.

– Jag tror att de flesta förstår att det är primärvården som måste hålla ihop vården. Men det finns fortfarande ett antal doktorer som tror att sjukhuset är vårdens nav och att det är därifrån allt ska styras.

Innanför en dörr på hälsocentralen förbereder distriktsläkaren Jan Feldtreich dagens hembesök. Han flyttade till Öland från Kalmar för drygt tio år sedan och beskriver öborna som envisa, tuffa och bestämda. De klagar inte i onödan och går inte till doktorn förrän det nästan är försent. Hembesöken ger mycket, tycker han.

– Det är värdefullt att se patienter i deras hemmiljö och de medicinska problemen i sitt sammanhang. Patienterna hamnar heller inte i en patientroll utan kan mer vara sig själva och vågar kanske säga vad de tycker.

Han fortsätter:

– Och för mig fastnar hembesöken på ett helt annat sätt i minnet.

Dagens hembesök är ovanligt eftersom patienten är ny för Jan Feldtreich. I vanliga fall brukar han känna dem väl. Distriktssköterskan Kristina Axelson Dahlberg möter upp i sin bil utanför hälsocentralen. Hon har en rosa bussarong med »Kicki« textat på namnbrickan. Jan Feldtreich har däremot bytt om till sina vanliga kläder. I handen håller han en gammal doktorsväska i slitet brunt skinn som han ropat in på auktion och alltid tar med på hembesöken.

– Patienten hamnar mer på samma nivå om doktorn inte är så uppstramad, förklarar han.

Så ofta som det går arbetar läkare och sköterska i team vid hembesöken. Kristina Axelson Dahlberg har träffat patienten många gånger och uppdaterar Jan Feldtreich. Det är en kvinna i 80-årsåldern som ramlat och brutit benet men förblivit sängliggande sedan hon kom hem från länssjukhusets ortopedavdelning. Hon klarar knappt av att äta eller dricka, har en svampinfektion i munhålan och ett liggsår sedan sjukhusvistelsen.

Kvinnan erbjöds en plats på geriatriken, men ville absolut åka hem. Hon har tidigare bedömts som palliativ, och en huvudfråga för Jan Feldtreich är att ta reda på om hon verkligen är det.

Nu ligger hon i en ställbar säng i vardagsrummet med en fleecefilt över sig. Gardinerna är fördragna. Intill sängen står flaskor med näringsdryck och julmust, men de anhöriga berättar att näringsintaget är minimalt. Maken sitter hopsjunken i en soffa. I en annan soffa har en hund rullat ihop sig intill parets sonhustru och barnbarn.

Jan Feldtreich drar fram en stol till sängens huvudända, hälsar, tar upp ett stetoskop och börjar undersökningen.

– Hur är det att ligga här, undrar han.

– Lite drygt. Jag har ju varit frisk hela livet innan. Man vill ju komma ut, svarar kvinnan.

– Målet är att du ska komma upp på benen och att såret ska läka. Jag tror att chanserna att du ska kunna återhämta krafterna är goda. Men det här kan inte vända utan att du får i dig näring, förklarar Jan Feldtreich.

Han vill skicka henne till länssjukhuset i Kalmar där hon kan få näring genom en PEG-kateter, en kateter som förs ned i magsäcken med ett gastroskop. Han frågar försiktigt hur hon ställer sig till att åka tillbaka till sjukhuset. Kvinnan stelnar genast till. Det är tydligt att hon ogillar sjukhus.

– Jag orkar inte det nu. Kanske när jag är lite piggare, svarar hon ändå artigt.

Kristina Axelson Dahlberg uppfattar snabbt den förändrade stämningen och viskar till Jan Feldtreich att hon kan ge kvinnan näring perifert i stället, här hemma. Det går kvinnan med på. I bilen tillbaka tackar han för »teaterviskningen«.

– Hade vi skickat henne till sjukhuset hade hon kanske gett upp, säger Jan Feldtreich efteråt.

Imman börjar lätta från Åke Åkessons fönster. Som kliniskt verksam chef med erfarenhet från både primärvård och slutenvård är han ovanlig. Han ångrar inte tvärvändningen i karriären. Tiden i slutenvården har gett en ingående kunskap om vården på sjukhusnivå och för med sig respekt.

– Tack vare mina erfarenheter har jag fått kunskap och möjlighet att försöka få primärvården att ta den plats som vi måste ta.

I dag har primärvården inte resurser för att klara ett mål om 1 000 listade patienter per distriktsläkare, konstaterar han. Det vill han ändra på.

– Jag vill visa att man kan få sjukvården, inte bara en vårdcentral, att fungera bra genom att skapa en riktigt välfungerande modell.

Har ni lyckats?

– Nej. Men vi är en god bit på väg. Jag tror att vår modell är så lättbegriplig som exempel och föredöme att den kommer sprida sig. Kommer den bara i rullning är den ostoppbar.