Den som är intresserad av funktionella neurologiska tillstånd (konversionssyndrom) har länge varit hänvisad till undangömda kapitel i psykiatriska och neurologiska läroböcker och till föreläsningar sent på dagen på neurologiska kongresser. Tillstånden har befunnit sig i periferin eller helt utanför både neurologins och psykiatrins ansvarsområden, och patienterna har notoriskt fallit mellan stolarna. Ofta har det hänvisats till bristande kunskapsläge vad gäller mekanismer och behandling.
Det senaste decenniet har den vetenskapliga litteraturen på området ökat, och mycket tyder på att det nu sker ett trendbrott. DSM-5 gjorde betydande förändringar av kriterierna i syfte att göra diagnosen mer lättanvänd för icke-psykiatrer [1]. Tillstånden fick också den nya benämningen »funktionell neurologisk symtomstörning«. Nyligen kom en ny lärobok som helt fokuserar på funktionell neurologisk symtomstörning [2], och i september 2017 arrangerades den första internationella kongressen i ämnet på åtta år, dessutom är ett internationellt sällskap på väg att bildas.
Det senaste årtiondet har en neurologiskt färgad förklaringsmodell fått fäste i diskussionen. Något förenklat innebär den att det handlar om en ofrivillig störning i neurologiska nätverk, och genom att man i diagnoskriterierna tagit bort kopplingen till psykologiskt trauma har man öppnat för ett »ansiktsräddande« sätt att förmedla diagnosen. Förklaringsmodellen gör diagnosen mindre stigmatiserande – en viktig och kanske nödvändig del av behandlingen.
När det gäller behandling räcker neurologins utbud inte alltid till. Psykiatrisk och rehabiliteringsmedicinsk kompetens är ofta nödvändig i kritiska skeden. Man kan ana en strävan att »avpsykiatrisera« tillstånden, och förhoppningar finns om att de i kommande versioner av ICD ska klassificeras som neurologiska.
Vi upplever just nu ett skifte i hur man från den kliniska neurologin ser på tillstånden, åtminstone i Europa och USA. Förgrundsgestalter och pådrivare är redaktörerna till den nya läroboken [2]. De har även haft stort inflytande i processen kring DSM-5. I framför allt Storbritannien och USA finns många exempel på etablerade utrednings- och behandlingscentrum, och i Århus, Danmark, finns ett framstående forskningscentrum för funktionella tillstånd där man sedan länge arbetar med att utveckla professionell utbildning och patientinformation.
Sverige är rejält på efterkälken på området, men det finns ett spirande intresse som lett till informella professionella nätverk och ökat utrymme på konferenser. En internationell webbplats har också översatts till svenska [3].
För att förvalta intresset för att bygga upp kompetens och evidensbaserade arbetssätt i Sverige krävs att vårdorganisatörer och professioner inleder ett nationellt arbete med utveckling av kunskapsstöd och riktlinjer.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Carl Sjöström har fått föreläsningsarvode från läkemedelsföretaget UCB Pharma vid två tillfällen. Anders Lundin (AL) har fått föreläsningsarvode från läkemedelsföretag, däribland Astra, Glaxo, Pfizer, Boehringer Ingelheim och Eli Lilly. AL är försäkringsmedicinsk rådgivare för flera myndigheter och försäkringsbolag och har haft arvoderat uppdrag i rådgivande kommitté (Eli Lilly), samt är f d ordförande i Svensk förening för konsultationspsykiatri och f d styrelseledamot i European Association for Clinical Psychiatry.
Referenser
- American Psychiatric Association. MINI-D 5. Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim press; 2014.
- Hallett M, Stone J, Carson A (editors). Handbook of clinical neurology. Vol 139. Functional neurological disorders. Cambridge, MA: Elsevier/Academic Press; 2016.
- Funktionella och dissociativa neurologiska symtom – en patientguide.
I den tidigare versionen av DSM (DSM-IV-TR) [1] löd det andra kriteriet för Konversionssyndrom: »Psykologiska faktorer bedöms vara associerade med symtomet eftersom debuten eller försämringen föregås av konflikter eller andra stressorer«. Det kriteriet är borttaget i DSM5. Även om denna iakttagelse många gånger är sann har det kunnat leda till en ibland fruktlös och/eller inkvisitorisk jakt på ett »trauma« eller stressorer, som patienten själv inte vidgår eller förstår betydelsen av i sammanhanget.
Eliminerandet av det psykologiska kriteriet öppnar därmed dörren för en mer symtominriktad approach som i många fall ligger närmare patientens eget synsätt eller förståelse av symtomet och som verkar ansiktsräddande och alliansfrämjande i den fortsatta kontakten. Det glider dessutom runt den olyckliga dikotomin »somatiskt eller psykiskt«, där inte så få av dessa fall har hanterats som en Svarte Petter som ingen klinik vill ta ansvar för. Där psykologiska faktorer visar sig relevanta ska dessa dock självklart även i fortsättningen fortlöpande och på ett integrerat sätt tas hänsyn till i behandlingen.
Uttrycket »ofrivillig störning i neurologiska nätverk« är inte nytt och säger rätt och slätt att tillstånden inte är simulerade. Detta för att skilja ut de fenomenologiskt likartade störningar som faktiskt är simulerade eller »frivilligt« framkallade. Men när de simulerade tillstånden uteslutits kvarstår dock en grupp av funktionsstörningar där symtomen synes ligga utanför individens viljemässiga kontroll. Att då möta patienten i själva det neurologiska funktionsbortfallet, blir att, med Kierkegaard, »finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra« [2].
I denna process menar vi att psykiatriskt kunnande i flertalet fall fortfarande är oundgängligt men vi ville med vår artikel peka på den internationella trenden där tillstånden allt mer accepteras som neurologiska och hanteras inom den neurologiska specialiteten. Där patienten är. Vår uppfattning är att ärendena också i högre utsträckning bör skötas i samverkan mellan neurologi, neurorehabilitering och psykiatri.
Referenser
[1] American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
[2] Kierkegaard S. Samlade verk, Band 18, Synpunkter på min författarverksamhet, andra avsnittet, kapitel 1 A. §2. Gylendal; 1964.
Anders Lundin, med dr, specialist i neurologi och psykiatri, Yrselcenter neuropsykiatri, Stockholm
